肺栓塞2015指南解读_PPT课件.pptVIP

辅助检查 辅助检查 放射性核素肺通气灌注扫描 典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。 但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊 部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限 磁共振肺动脉造影(MRPA)： 直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。适用于碘造影剂过敏者。近期临床研究结果表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE 辅助检查 超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心超负荷的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。 下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95% 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 诊断策略 参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南，推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先进行临床可能性评估 再进行初始危险分层 然后逐级选择检查手段 ---明确诊断及治疗 诊断策略 临床可能性评估标准 Wells 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100bpm 1.5 1 过去4周内有手术或制动史 1.5 1 咯血 1 1 肿瘤活动期 1 1 DVT临床表现 3 1 其他鉴别诊断的可能性低于PE 3 1 临床概率 三分类法（简化版不推荐三分类法） 低 0-1 ? 中 2-6 ? 高 ≥7 ? 两分类法 PE可能性小 0-4 0-1 PE可能 ≥5 ≥2 Wells评分 诊断策略 Geneva 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 3 1 心率 75-94bpm ≥95bpm ? 3 5 ? 1 2 过去1个月内手术史或骨折史 2 1 咯血 2 1 肿瘤活动期 2 1 单侧下肢痛 3 1 下肢深静脉触痛和单侧肿胀 4 1 年龄65岁 1 1 临床概率 三分类法 低 0-3 0-1 中 4-10 2-4 高 ≥11 ≥5 两分类法 PE可能性小 0-5 0-2 PE可能 ≥6 ≥3 临床可能性评估标准 诊断策略 初始危险分层：主要根据患者当前的临床状态 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率 诊断策略 高危患者，识别早期死亡高危患者（I，B），随时危及生命 首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层 如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。 床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C） 患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。 中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 推荐类别 I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 证据水平的分级 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案 基本概念 肺栓塞（pulmonary embo