中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010解读课件.pptVIP

急性期如何使用抗血小板药物？ 急性期何时给予阿司匹林？ 阿司匹林剂量，75？100？150？160？325？ 急性期是否可用其他抗血小板药物？ 静脉用奥扎格雷可以吗？ 是否可以联合使用抗血小板药物？ 急性期抗血小板药物要根据病人风险使用吗？高危：氯吡格雷？ 大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险 一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异 目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT 静脉抗血小板药物及联合使用抗血小板药物均缺乏循证医学证据 最新研究 2010, Lancet Neurology 24h内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安全有效的 局限：仅543例患者 非双盲试验 对照组Aspirin100mg 期待更多急性期抗血小板研究 急性期阿司匹林剂量的问题 2007AHA卒中早期指南推荐给予325mg， 2008ESO指南推荐给予160–325 mg （试验用量） 本指南150-325mg（在有效剂量范围内考虑了国内目前的剂型，25、100mg） AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 抗血小板-推荐意见 （1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50～150mg/日） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（I级推荐，B级证据） （3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据） 急性期患者可以使用抗凝药物吗？ Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示： --抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 --随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 --抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内出血率增加抵消 --抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消 --心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效 新方向 ：有效、副作用小、不监测 （如阿加曲斑、利伐沙斑类等）， 待研究 哪些特殊患者需要抗凝治疗？ 没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处 尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞并且再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507 其他：人工瓣膜等 进展性卒中可以联合用药吗？ 如何定义进展性卒中尚无统一标准 不同机制抗血小板药物联用？ 抗血小板+抗凝？ 抗血小板+降纤？ 抗血小板+抗凝+降纤？ 进展性卒中的治疗缺乏循证医学证据，待研究 心源性卒中溶栓与抗凝的问题 如果在溶栓时间窗内是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者 如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗; 但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1 /3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周) ，这种决策应做到个体化 抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） （3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂（I级推荐，B级证据） 神经保护 常用神经保护剂的临床研究现状: 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-分析显示其疗效和安全性 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 美国指南对神经保护药的推荐 日本指南对神经保护药的推荐 推荐： 具有脑保护作用的依达拉奉，推荐为脑