缺血性卒中诊治三重奏94651 ppt课件.pptVIP

缺血性卒中诊治三重奏 危险因素、病因和发病机制 病因诊断 头痛/呕吐 颅压增高 其他病因 颅内感染 其他病因 针对结果的处理 针对病因的处理 偏瘫 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 非脑梗死 针对结果的处理 小动脉闭塞 其他病因 针对病因 的处理 病因不明 缺血性卒中病因诊断 有人可能抱怀疑态度，脑梗死的治疗真的有那么多讲究吗？ 一个脑梗死或TIA病人，如果有高血压和高血脂，多半有动脉粥样硬化，诊断“动脉粥样硬化”应该不会有什么错吧？ 再者说了，治疗不也都一样吗，干吗搞得这么复杂？ 如果问，都怎么治？可能会听到这样回答： 反正急性期都是输液治疗，然后每半年再回医院输一次液 但你真的相信多输点液能把脑梗死的病人治好？ 有医生会说： 再举一种情况说明病因诊断的重要性 缺血性卒中患者，用阿司匹林进行二级预防过程中，再次发生了缺血性卒中 问：这个病人下一步治疗： 阿司匹林加量？ 换用其他抗血小板药？ 反问： 这个病人的病因是什么？ 问者可能回答： 有高血压，还有高血脂 如果仅仅停留在这个层面，我们很难确切回答这个问题 因为，如果病人的病因是房颤导致的心源性卒中， 就应该抗凝而不是抗血小板 脑梗死 心源性 大动脉 粥样硬化 针对结果的处理 小动脉闭塞 其他病因 针对病因 的处理 病因不明 不同的病因，治疗措施不同 大动脉粥样硬化 的非药物治疗 控制危险 因素 心源性栓塞 的抗栓治疗 非心源性梗死 的抗栓治疗 其他特殊 情况 2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药 1.中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160 2. 中华内科杂志;2008;47:873-875 仅有病因学诊断还不够，还要分析发病机制 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 但怎样才能把这三层关系理清楚？ 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 小动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性栓塞 其他原因 动脉夹层 烟雾病 动脉炎等 缺血性卒中病因分型（TOAST） 没有高血压 没有高血脂 没有糖尿病 举例说明 卒中病人， 高血压和糖尿病， 房颤导致脑梗死 卒中病人， 高血压和高血脂， 动脉夹层导致卒中 HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因 卒中病人， 高血压和高血脂， 大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中 病因 心源性卒中 病因 动脉夹层（其他） 病因 大动脉粥样硬化性 缺血性 卒中患者 高血压 糖尿病 高脂血症 就算是知道病人的病因了吗？ 危险因素和病因 是两个不同的概念 不算！ 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 病因学诊断中没有 栓塞性梗死 脑栓塞 或 心源性 栓塞 动脉 源性栓塞 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 …… 其他病因 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 低灌注梗死 心源性 低灌注 动脉源性 低灌注 病因 大动脉粥样硬化 病因 心源性卒中 动脉夹层 烟雾病 …… 其他病因 心源性卒中 大动脉粥样硬化 其他病因 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 这是病因诊断吗？ 不是！ 是什么？ 我们经常会说： 低灌注梗死 栓塞性梗死 （或脑栓塞） 发病机制 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合征 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中 抗凝：华法林 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？ 不首选抗血小板治疗 ① ② 缺血性卒中 高血压、高血脂 小动脉闭塞 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 ① ② 即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林 标准他汀：LDL100mg/dl ③ 缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉 粥样硬化 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 ① ② 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 强化他汀：LDL80mg/dl 低灌注/ 栓子清除下降 改善灌注：CEA、CAS、扩容 ③ 即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林 ④ 注：CEA=颈动脉内膜剥脱术； CAS=颈动脉支架置入术 缺血性卒中 高血压、高血脂 其他病因 （烟雾病） 手术治疗 控制危险因素：降压、他汀 ① ② 二级预防措施？ 建议：如果疑诊烟雾病 请不要在当地做DSA 北京307医院神经外科 缺血性卒