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医疗机构校验申请书样表申请单位医院章法定代表人主要负责人曾章登记号医疗机构代码申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表填表说明此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用附表医疗机构代码按照卫办发第号文件卫生机构组织分类代码证通知的有关规定填写附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表服务对象填写要求同附表法定代表人医疗机构为法人单位的填写其法定代表人姓名不属于法人单位填写主要负责人姓名附表在每项空格中填写相应项目的人数
医疗机构校验申请书（样表）
申请单位 XXXX医院 （章）
法定代表人
（主要负责人） 曾XX （章）
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
附表14－1
填 表 说 明
1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14－2 医疗机构代码 按照卫办发（2002）第117号文
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