中小学生睡质量问卷（小学）.docVIP

中小学生睡眠与健康调查问卷 （小学生适用） 亲爱的同学： 你好！为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业，我们组织本次问卷调查。问卷调查结果仅用于研究，不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分，可能需要用15分钟时间填写。请你仔细读题，耐心、如实填写。对你的支持表示衷心感谢！ 第一部分 请在以下各题的选项中选出符合你的一项，在前面的□内划√。请注意第6题，可能你估计并需要填写具体的数字。 1.学校类型 □中心校、村小或教学点 □县镇或城市学校 2.性别 □男 □女 3.所在年级 □四年级 □五年级 □六年级 4.每周体育课节数 □无 □1节 □2节 □3节 □4节 □4节以上 5.每天写作业时间 □1小时以内 □多于1小时 6.是否住校 □是 □否 非住校的同学请估计：每天上学花在路上的时间总共大约 分钟。 ７．每天午休的时间大约是 □无 □半小时 □１小时 □２小时 ８.平均每天从事体育锻炼的时间（包括体育课）大约是 □无 □1小时 □2小时 □3小时 □4小时 ９.非住校同学父母或其他家庭成员是否会影响你的睡眠 □是 □否 住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠 □是 □否 第二部分 下面一些问题是关于你最近1个月每天晚上的睡眠情况，请选择回填写最符合你近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！ 1. 近1个月，晚上上床睡觉通常在 点钟。 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要 分钟。 3. 近1个月，通常早上 点起床 4. 近1个月，每夜通常实际睡眠 小时(不等于卧床时间)。 5. 最近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼（请在符合的选项下划√）： 序号 情况描述 选 项 无 少于每 周1次 每周 1-2次 3次或 3次以上 a 入睡困难即30分钟内不能入睡 b 夜间易醒或早醒 c 夜间去厕所 d 呼吸不畅 e 咳嗽或鼾声高 f 感觉冷 g 感觉热　 h 作噩梦 i 疼痛不适 j 其它影响睡眠的事情 如有，请说明： 　对下列问题请选择1个最适合你的答案