动脉硬化不稳定性斑块的发病机制及治疗进展董波讲稿PPT课件.ppt

动脉硬化斑块不稳定性的发病机制及治疗的热点问题 山东省立医院心内科：董波 博士 本文学术指导: 上海第二医科大学附属仁济医院 黄定九教授 西安2005-9-13号学术会 动脉硬化斑块不稳定性的发病机制及热点问题 （从内皮保护到稳定斑块) 一 内皮细胞功能与斑块不稳定性 AS是一种慢性炎症疾病 斑块不稳定性的病理基础 斑块不稳定性发病机制 五 中西医治疗AS及稳定斑块的进展 血管病变—AS及斑块不稳定性研究的四个热点问题 一. EC是AS发生的基础与前提 早期发病机制的问题:强调EC功能异常重要性 AS是一个以VEC损伤为基础、以血管慢性炎症为特征的病理过程。 .  （一）血管内皮细胞的功能 1 调节血管舒张功能 2 抗炎症功能及抗黏附功能 3 调节脂蛋白代谢 4 抗凝功能 年龄： 年龄增长是内皮功能失调的独立危险因素，男性40岁、女性55岁以后开始出现血流介导的内皮功能减退。 内皮功能障碍危险因素 吸烟： 雪茄烟可引起ICAM－1，E一选择素及VCAM－1表达 高血压： 内皮细胞功能损伤；心脑血管病的基础 内皮功能障碍危险因素 糖尿病： 就是心血管疾病 1 氧化应急概念：高血糖刺激血管细胞，产生氧自由基 2 糖基化血红蛋白等代谢产物  内皮功能障碍危险因素 代谢综合症两大热点 内皮功能障碍 加速动脉粥样 硬化的发生 炎症反应、内皮损伤 2型糖尿病 IGT 高胰岛素血症 b-细胞失代偿 微血管并发症 中心性肥胖 高血压 血脂异常 纤溶系统异常 内皮损伤最新危险因素：(ATPIII危险因素分层) 主要，独立的危险因素 生活方式危险因素 新兴的危险因素 生活方式危险因素 肥胖（BMI ≥30，我国≥28） 缺乏体力活动 致动脉粥样硬化性饮食 新兴的危险因素 脂蛋白（a） 同型半胱氨酸 促凝因子 促炎因子 空腹血糖和糖耐量异常 脂质核 单核细胞侵入内膜, 变为巨噬细胞吸收脂质成为泡沫细胞 早期斑块形成 激活的巨噬细胞分泌细胞因子和生长因子使平滑肌细胞迁入内膜 迁移入的平滑肌细胞从有可伸缩性变为修复型 内皮损伤最重要进展：LOX-1 近年心新发现的内皮受体 植物血凝素样OX-LDL受体 重要意义—内皮细胞最早标志物 二 AS是一种全身炎症性疾病 1.炎症不仅限制在某一个犯罪血管,而且在其他血管弥漫性的分布.抗炎治疗基础 2 循证医学的证据 3 抗炎症治疗的概念： 4 炎症的诱因及炕炎症的方向： M 三 斑块稳定性与斑块不稳定性的概念提出 不稳定斑块是急性冠脉综合症及缺血性脑足中的基础 问题提出的过程？？ 冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片 不稳定性斑块与临床事件关系 1传统概念:斑块逐渐增大,狭窄, 消退斑块是重点 2现代概念:斑块稳定与否;ACS病理发现 不稳定性斑块与稳定性斑块的区别 脂质核 外膜 外膜 脂质核 不稳定性斑块的特点 斑块内含有大量炎性细胞（巨噬细胞),巨噬细胞密度高是不稳定斑块的主要特点。 平滑肌细胞少。 纤维帽薄,纤维帽易降解 质脂核大 动脉粥样硬化示意图（斑块）“血管内水饺” 炎症 稳定性斑块的特点 斑块内炎性细胞少（巨噬细胞）. 平滑肌细胞多。 纤维帽厚,纤维帽不易降解 质脂核小 稳定性斑块 M M 四 斑块不稳定性发病机制 (一)基质金属蛋白酶(MMP)导致斑块不稳定性的机制 (二)炎症（巨噬细胞）导致 斑块不稳定性的机制 (三）冠脉痉挛 MMP导致斑块破裂的机制 MMP分类 (1)胶原酶 MMP-1 (2)明胶酶，分为MMP2(72KD)和MMP9(95KD (3)基质分解素包括MMP-3： (4)膜型MMPs(MT—MMPs)， MMP的作用：降解纤维帽 MMP导致斑块的不稳定性的证据 Shah 等将取自于人的主动脉与颈动脉斑块的纤维帽与单核细胞共同培养，发现巨噬细胞能分泌MMP，并能降解胶原蛋白，表明MMP具有分解纤维帽的功能，从稳定性心绞痛到不稳定性心绞痛的各个阶段，炎性细胞明显增多，MMP的表达及活性亦明显升高， AICS的病人血清及单核细胞分泌MMP的活性亦明显升高。 Zymorgrphy测定活性 巨噬细胞导致斑块不稳定机制 (1) 巨噬细胞可分泌基质金属蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9，分解细胞外基质，使纤维帽变薄。 （2）巨噬细胞增多可明显增加细胞因子如IL-1、TNF及MCP-1的表达，加重斑块内局部炎症反应。 (3) 巨噬细胞可通过NADPH途径产生氧自由基，后者可氧化LDL变为ox-LDL。 （4）MC 在转变为巨噬细胞的过程中可产生大量AII，AII可刺激SMC产生IL-6、刺激EC产生粘附分子。 总之: 目前认为巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶MMP1、MMP2、MMP3及MMP9是导致斑块不稳定的主要原