剖宫产瘢痕部位妊娠曲丽霞课件.ppt

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)：是指妊娠囊种植于剖宫产切口瘢痕处的妊娠。 随着剖宫产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，其临床发病率已呈现出明显上升趋势。 1978年由国外学者LarseIi及Solomon首次提出并报告了1例CSP。 国外发病率为1:1800-2216,北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221，既往有剖宫产史发生率为0.15%。 病因 迄今尚未阐明，可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层，术后子宫切口愈合不良、疤痕宽大有关。 病理机制 形态缺陷 剖宫产切口愈合不良形成“憩室”或“龛影” 功能缺陷 剖宫产损伤了子宫内膜，受精卵在此着床后，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，甚至穿透子宫壁侵入膀胱。 临床分型 内生型（I型）---整体朝向宫腔生长，有继续妊娠 的可能 孕中、晚期易发生胎盘植入及严重出血等并发症 外生型（II型）---朝向膀胱及腹腔生长 孕早期即发生出血甚至子宫破裂 诊断 病史：有剖宫产史，但发病时间与剖宫产术后 年限及患者年龄无关。 超声检查：是主要诊断依据。确定孕囊位置、肌层厚度及血供。孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离。 由于超声检查和血HCG测定的广泛应用，剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的诊断并非特别困难。 辅助检查 CSP超声显像特点： 子宫腔与宫颈管内无妊娠囊。 妊娠囊生长在子宫峡部前壁瘢痕处。 瘢痕处肌层与膀胱间隔变窄。 周边血流丰富。 血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定： 波动范围较大，可达10万mIu/ml以上 临床上血β-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断 主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果 MRI ---无损伤性 优点：清晰分辨子宫内膜腔、剖宫产疤痕和孕囊的关系,并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构 缺点：检查费昂贵、不够方便 目前宫、腹腔镜手术多用来治疗CSP，而不是用于诊断CSP 辅助检查 一些误诊病例往往是因缺乏对此病的认识，相关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产瘢痕部位妊娠 故对有剖宫产史的妊娠妇女进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断 治疗原则 及时去除病灶、修复缺陷、防治大出血 根据患者年龄、病情、超声显像、血β-hCG水平以及对生育的要求等，制定个体化治疗方案。 治疗前必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书。 CSP的药物治疗可用于以下三个方面 单用药物达到治愈目的； 手术前期采用药物治疗,以减少术中出血； 作为手术治疗后血β–hCG值下降缓慢者的补充治疗。 保守性药物治疗-氨甲喋呤(MTX)的应用 MTX适应症 生命体征稳定 孕周＜8周 胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度2mm 血β-HCG＜5000mIu/ml 保守性药物治疗-子宫动脉栓塞（UAE） 适应症： 紧急大出血情况下快速而有效的止血方法。 用于预防大出血发生：血β-HCG＞5000mIu/ml患者，在清宫术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。 CSP手术治疗 可直接进行 在接受药物治疗、胚胎活性不大、血供 减少的情况下进行 CSP手术治疗-清宫术 CSP确诊后直接行清宫术常导致阴道大出血、子宫穿孔、临近脏器损伤等并发症，故不提倡直接行清宫术。 适应症：清宫术仅适用于药物治疗和子宫动脉栓塞术后CSP患者治疗。 CSP手术治疗-腹腔镜手术 腹腔镜手术适应症： 适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突向腹腔或膀胱者，可行病灶切除。 腹腔镜手术特点： 安全、有效、疗效确切。 具有腹腔镜手术的微创优点。 清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善月经后淋漓出血症状，减少再次切口瘢痕处妊娠的风险。 可保留患者生育功能。 腹腔镜手术的术式 腹腔镜瘢痕切除修补术 腹腔镜子宫动脉主干阻断+瘢痕切除修补术 CSP手术治疗-宫腔镜手术 宫腔镜手术适应症： 患者一般情况稳定，妊娠囊突向宫腔＜3厘米，行病灶清除 术前血HCG值较高，可行MTX化疗 超声检查血供丰富，术前可先行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 宫腔镜下疤痕处妊娠电切 CSP手术治疗-经阴道手术 适应症：主要适用于子宫下移度及子宫活动度良好、无阴道狭窄的患者，行病灶清除。 经阴道手术特点： 止血效果好，手术快捷，安全性高，且疗效确切。 清除病灶的同时修补子宫切口憩室，改善月经后淋漓出血症状，减少再次切口妊娠风险。 具有阴式手术的微创优点。 无需昂贵设备，便于在基层医院推广。 CSP