長庚大學鼓勵學生赴國外研修作業要點 台灣藝術大學國際交流中心 ....docxVIP

PAGE  PAGE 10 國立臺灣藝術大學鼓勵學生赴國外研修申請表 □ 學海飛颺 □ 學海惜珠 □ 學海築夢 中文姓名 請自行浮貼本人最近2個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 英文姓名(與護照一致)身份證字號 性別□男 □女 戶籍地出生日期_____年___月___日兵役狀況□已服役 □未服役 □免服役就讀系/所/年級學 號研修學校(含國家、學校、系所或課程) 申請研修期間________年______月～ _______年______月 修課程是否為英語課程是 否(請說明)是否取得交換學校同意□ 是 □否(請說明)__________________________________________聯絡電話Email通訊地址永久地址研修方式□短期研修 □交換生優秀表現□在校學業成績於該年級全系所排名占前 ％ □歷年學業成績平均達80分以上 □在專業領域有研究著作： 　如： □在專業領域有具體獲獎事蹟： 　如： 家庭年收入所得目前的家庭所得年收入約為多少元：（單身者與其父母合計之家庭年收入所得，已婚者與其配偶合計之家庭年收入所得） □(01)99萬以下 □(02)100~120萬□(03)121~150萬□(04)150~200萬□（05）200萬以上 是否申請其他獎學金(校內及校外)○否 ○是，獎學金名稱： (學海飛颺獎學金選送生不得請領其他政府獎學金) 緊急聯絡人姓名關係電話行動電話地址 欲申請姊妹校的交換生應具備的外語能力英國、美國 托福紙筆測驗(PBT)：550分；托福電腦測驗(CBT)：213分；托福紙筆測驗(IBT)：79分。 雅思測驗(IELTS)平均5.5分。 日本 日本語能力試驗(JLPT)三級。 法國 法國文化協會駐台代表處法語鑑定文憑(DELF)A1級。 西班牙 西班牙語文能力測驗(DELE)A1級。 申請人依序檢附下列文件外語能力証明 成績單 系所老師同意函個人研修計畫 家長/監護人同意書 其他有利審查之資料學生證正面學生證反面申請人簽名： 申請日期：系所院主管審查意見 系所主任推薦意見及簽名學院院長推薦意見及簽名備註:Ⅰ. 外語能力証明(請黏貼於此頁) Ⅱ.成績單(請黏貼於此頁) Ⅲ. 系所老師同意函(無固定格式，請黏貼於此頁) Ⅳ. 個人研修計畫（建議以英文書寫） Ⅴ.家長/監護人同意書 家長/監護人同意書 茲同意敝子弟就讀貴校 院 系/所， 年級學生，參加貴校國際學術交流中心辦理之_____年度鼓勵學生赴國外研修，於 年 月至 年 月赴_________________________(學校)就讀。 本人已詳閱貴校國際學術交流中心辦理 年度鼓勵學生赴國外研修之規定（請先詳閱本校作業要點及教育部教育部鼓勵大學校院選送學生赴國外研修作業要點）本人同意敝子弟參加本計畫，並清楚瞭解所有相關內容，保證善盡輔導本人子弟遵守相關規定，並了解子女在國外研修期間應自負生活安全之責任，長庚大學國際學術交流中心善盡學術交流安排事宜，並不負責學生在海外的生活照顧及法律責任。 特請 查照 此致 國立臺灣藝術大學 家長/監護人簽名：________________________ 與學生關係 : ____________________________ 身分證字號：_____________________________ 日期：___________________________________ 本同意書確為家長/監護人同意並親自簽名，如有假冒簽名者，願自負一切責任並按校規處置。 學生 ______________________ 簽章 _______________________  Ⅵ.其他有利審查之資