急性心肌梗死的诊治研究ppt课件.pptVIP

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㈠ 静脉溶栓治疗 急性心肌梗塞(AMI),系由冠状动脉急性闭塞引发,导致其供血区域的心肌细胞相继缺血、损伤及坏死。若梗塞相关血管(IRA)持续闭塞超过15~30分钟,心肌细胞便开始产生不可逆转坏死。尽管AMI发病后,具有不同程度的侧支循环形成,或者心肌缺血预适应及心肌顿抑等保护机制参与,但随着梗塞时间逐渐延长,IRA所支配的区域的心肌坏死由心内膜向心外膜不断进展,乃至透壁性AMI演变完成 ㈠ 静脉溶栓治疗 经多年研究发现:⑴ 人体心肌细胞的供血具有交叉重叠特点,体内具有上述如侧支循环等多种内源性保护机制。故AMI起病后,若早期采取有效的IRA再灌注疗法,可挽救一些濒临死亡的心肌细胞,使梗塞区域坏死总体积缩小,或者心肌细胞岛状存活,甚至在一些患者中可避免演变为全层性透壁梗塞。 ㈠ 静脉溶栓治疗 ⑵ 80年代,国际上相继开展了十几个有名的上万例的大规模跨国多中心的静脉溶栓治疗AMI之临床试验。结果显示AMI经溶栓治疗后,其住院期病死率由14%左右能降至7~9%左右,预后大为改善及生活质量明显提高。我国进入90年代以来,先后组织了三个大规模的AMI静脉溶栓多中心试验(2个尿激酶、1个链激酶试验),结果与国际上趋势相同,在安全有效基础上,探索了国人溶栓经验。因此,AMI静脉溶栓为已经肯定的安全有效的疗法,亟待在我国包括区县级以上医院进一步大规模推广。 ㈠ 静脉溶栓治疗 AMI溶栓疗法的目标是:尽早、尽快、充分而持续地使IRA再灌注。从AMI起病到给药时间越快越好,时间就是心肌,时间就是生命。一般情况下,距发病6小时内溶栓。每千人中至少可多救活30人左右生命;6~12小时溶栓也可多救活20人。每延误一小时,获救比率会下降1.6人/千人。 ㈠ 静脉溶栓治疗 溶栓的原则:以最小的风险获取最大的临床效益,即提高安全、有效性。溶栓最大的风险是脑出血率比不溶栓增加不到1%,尤其大于75岁并且合并高血压及体质较弱之高龄患者之风险更大些,但他们得益最大,其病死率下降幅度较年轻AMI患者更大,特别是对距发病时间较早(≤6小时),前壁、大面积AMI或合并束支阻滞者,溶栓获益最大。故国内外多数溶栓推荐方案不设年龄上限,应因人、因病及因时而宜。 ㈠ 静脉溶栓治疗 溶栓适应证:同时具备下述四条,疑诊为AMI者均可入选:⑴持续缺血性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油不缓解;⑵ECG两相邻导联之ST段抬高:胸导≥0.2mV,肢导(同一个AMI壁位中两个导联)≥0.1mV;⑶发病≤12小时;⑷无溶栓禁忌征。 ㈠ 静脉溶栓治疗 溶栓禁忌证: ⑴ 各种出血性疾病及倾向; ⑵ 二周内各种器官有活动性出血; ⑶ 二周内外伤、行外科手术或有创检查以及不能有效压迫部位的血管穿刺等; ⑷ 脑出血及脑血管瘤病史; ⑸ 6小时至半年内缺血性脑卒中及TIA病史;⑹ 不能除外夹层动脉瘤; ⑺ 高血压病处理后溶栓前仍BP≥160/100mmHg; ⑻严重肝肾功能不全及晚期恶性肿瘤。 ㈠ 静脉溶栓治疗 溶栓决策程序: 拟诊 评估 病史、症状、体征及心电图 ——→ 初诊AMI ——→ 符合适应征、无禁忌 ? 用药 准备 征——→ 心电监护、除颤器备用、开放液路、嚼服阿司匹林0.3g ——→ 监测 静滴溶栓药+辅助用药+常规疗法 ——→疗效、安全性、症状、体征及心电 ? 辅助治疗 图,必要时测凝血时间(三管法),一般皮下用肝素无需监测 ———→ 肝素,“ABC”及ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)疗法 急性心肌梗死的诊治研究 一、急诊的识别、定性和检查 急诊对AMI作出初步识别和处理的重点,应在10分钟内完成临床检查和18导联ECG,并尽可能减少“就诊——开始溶栓时间”(应小于30分钟),或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术(PTCA)。 要牢固树立“时间就是心肌,时间就是生命”的概念。 ㈠ 缺血性胸痛识别与定性检查 1.缺血性胸痛史 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上背、颌部、背部或肩部放射痛。有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上,常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。 ㈠ 缺血性胸

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