急性梗阻化脓性胆管炎课件.pptVIP

急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ) 张彬 副主任医师、副教授 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。 良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。 （一）病因 原发疾病多为胆管结石（76.6％－88.5％）胆道蛔虫（22.6％－26.6％）及胆道狭窄（8.7％－11％）。 ?胆道梗阻?肠道细菌逆行入胆道?胆道化脓性感染。 常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌。 病理变化 胆管梗阻及胆管化脓性感染 近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压↑ 主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40％，两种40％，三种以上20％） 术中细菌培养的重要性 细菌、毒素 血循环 脓性胆汁 肝窦 及细菌 胆管内压 30cmH2O 胆管内压 20cmH2O 急性梗阻性化脓性胆管炎（镜下） （二）病理 ?基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。 ?并发症：脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭、胆管坏死穿孔、细菌性肝脓肿、胆道大出血等。 （三）临床表现 起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸—Charcot三联征（基本表现和早期症状）； 病情加剧则出现感染性休克、神志改变—Reynolds五联征 肝区叩痛 肝肿大 肝内胆管梗阻并感染：腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。 肝外胆管梗阻并感染：具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。 急性梗阻性化脓性胆管炎（B超） （四）辅助检查 1.实验室检查：血白细胞和中性粒细胞?，尿胆红素阳性，血胆红素?（直接胆红素升高明显），ALP?，肝功异常。 2.影像学检查： B超 CT MRCP ERCP 胆管结石（ERCP） （五）诊断与鉴别诊断 诊断：病史＋Charcot三联征/Reynolds五联征＋体征＋辅助检查 鉴别诊断： （1）血源性肝脓肿 （2）胆源性重症胰腺炎 （3）胃十二指肠溃疡穿孔 （4）急性化脓性胆囊炎 治疗原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力。要求：紧急手术，边抗休克边手术。 术前准备： 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗 手术---解除梗阻、胆道减压、引流胆道 要求：简单有效，目的在于抢救病人生命 非手术置管减压引流：PTCD、ENAD 外科手术时机 一般认为6小时内。 病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。 过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在25%以上，不能强求完全纠正休克，早期手术24小时内手术死亡率最低，72小时后被迫手术者，死亡率剧增。------黄家驷外科学 老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由 Thank you ! 第一页，标题按大纲要求命名，字号60。署名统一为“外科学精品课程组”，字号36。 * 第一页，标题按大纲要求命名，字号60。署名统一为“外科学精品课程组”，字号36。 *