医学甲旁激素血压与水分营养与代谢等问题小结.docVIP

清水2016年小结（仅供参考） 关于甲旁激素的小结： 影响血透病人生存质量的前三大因素依次是：甲旁激素、营养不良和透析效率。 引起继发性甲旁激素亢进的前三大因素依次是：低钙血症、高磷血症和骨化三醇缺乏。关于钙低和钙高，一方面需要参考透析指南的推荐范围（2.1~2.5mmol/L），另一方面需要参考个人的钙调定点。一般而言，当血钙高于钙调定点时，甲旁激素的分泌受到抑制，而血钙低于钙调定点时，则会促进甲旁激素的分泌。通过确定各自的钙调定点，调整各自的血钙水平，可以有效的控制甲旁激素的数值。但是，高磷血症、骨化三醇缺乏和甲状旁腺增生，都会使钙调定点升高。当钙调定点的阀值升高到超过2.54mmol/L时，就会超过透析指南的推荐范围上限，使甲旁激素的控制碰到困难，而不得不使用西那卡塞等自费药物。 一般而言，低钙和高磷，都可以促进甲状旁腺的增生，而高钙、低磷和骨化三醇，都可以抑制甲状旁腺的增生。甲状旁腺增生，可分为：弥漫性和结节性。在增生组织中，钙敏感受体的数量一般远低于正常组织，结节性增生中的钙敏感受体数量低于弥漫性增生，而对于自主分泌甲状旁腺激素的腺瘤，则可能拥有更少的钙敏感受体，不受钙的调控，惟有手术切除。 每个人所需的钙维持量，需要自己漫漫总结，个人各不相同。注意几个要点：1、修正后的血钙最高不超过2.5（血磷较低时，血钙短期2.75以下就可以）；2、能有效抑制甲旁激素的升高（这一点挺重要。如果甲旁激素逐步升高，则可能提示：缺钙）；3、甲旁激素偏高时，钙调定点往往会升高。从而导致需要较高的血钙水平才能抑制甲旁激素的增加；4、甲旁腺功能减退时，钙调定点往往会降低，从而导致需要维持较低的血钙水平才能促进甲旁激素的分泌；5、当钙平衡点（钙调定点）超过2.5时，则需要使用西那卡塞等药物，增加甲状旁腺对钙的敏感度，以有利于钙磷和甲旁激素的控制。6、药物无效时，考虑手术切除严重增生的甲状旁腺及腺瘤。 关于甲旁激素的控制，我忽然想起昨天的一个病例。三个月前，她找我时，她钙低磷高，甲旁激素1700,我建议她先补钙降磷，然后考虑骨化三醇冲击，必要时再加用西那卡塞。她说要按我的方案执行，我让她定期检查。结果三个月过去，昨天上传的报告，钙2.14,磷2.7,甲旁激素3100,我问她怎么吃药的？她说什么药都没吃。我很是无语，白白坐等机会流失。如今甲旁激素上了3100,我不得不建议她先去做个甲状旁腺的彩超，然后考虑手术。即使不手术，想用药物控制，代价也会比三个月前控制高的多。 钙敏感受体激动剂，根据作用方式不同可分为两类：I型为钙敏感受体的一般激动剂，又称为直接激动剂，包括有多价阳离子（如：钙，镁，等）、多胺类（如：精胺，等）及某些抗生素（如：新霉素，等）。II型则分为别构激动剂（拟钙剂，如：西那卡塞）和别构抑制剂（溶钙剂，尚未应用于临床）。拟钙剂（西那卡塞）可以提高甲状旁腺对钙离子的敏感性，其机制为提高钙敏感受体对钙离子（及其他激动剂）的敏感性，并可以左移钙离子浓度反应曲线（使钙调定点下降）。 钙敏感受体激动剂通过激活钙敏感受体，使细胞内钙离子浓度升高，从而抑制甲旁激素的分泌。研究证明：即使细胞外钙离子浓度没有升高，应用II型钙敏感受体激动剂（如西那卡塞）也可在甲状旁腺细胞中产生类似高钙浓度下的作用达到抑制甲旁激素分泌的效果。此外，当细胞外钙离子浓度降低到正常以下时，这种抑制甲旁激素分泌作用会消失。所以血钙较低时，用西那卡塞是浪费钱；用西那卡塞，不用钙片，也是浪费钱。定期检查，合理的使用钙片，骨化三醇以及西那卡塞，是有效控制甲旁激素和省钱的关键。 维生素D受体激动剂是治疗肾性骨病的主要药物之一，可分为选择性维生素D受体激动剂和非选择性维生素D受体激动剂两大类。选择性维生素D受体激动剂包括：帕立骨化醇和马沙骨化醇，可以选择性地作用于甲状旁腺的维生素D受体，不影响肠道对钙磷的吸收，故没有明显升高血钙和血磷的作用；非选择性维生素D受体激动剂主要包括：骨化三醇和阿尔发骨化醇，相比选择性维生素D受体激动剂，非选择性维生素D受体激动剂会影响肠道对钙磷的吸收，故更容易使血钙和血磷升高。 在西那卡塞用于临床之前，日本把甲旁激素超过500作为甲旁腺切除手术的指征之一，而我们国家一般把钙高磷高甲旁激素超过800作为手术指征。西那卡塞的使用，使很多原本符合手术指征的人，得到了有效的控制。科学的力量还是很强大的。但是甲旁激素的早期控制还是更加重要。 国外对于甲旁激素的控制范围为正常人上限的2-9倍，即上限约为600,但是我们不能错误理解为，超过600才需要控制。一般建议，早在透析之前，慢性肾脏病三期，就应该考虑钙磷和甲旁激素的控制。对于透析后，甲旁激素的最佳长期控制范围，专家之间的意见，也不统一，部分专家认为：100-200之间，是最