疑难病例心肌梗死课件.ppt

住院经过 2014-03-01 胸闷好转，疼痛缓解，血压在多巴胺维持下血压120/53mmHg 03-02 心梗第五天，血压平稳，停用多巴胺 治疗 心电监护，吸氧，监测生命体征，肺毛细血管锲压，记24小时出入量 阿斯匹林、泰嘉、低分子肝素钙、倍他乐克、依那普利、奥克、来适可、曲美他嗪、顺尔宁、沐舒坦、氨茶碱、速尿、安体舒通、多巴胺 讨论的时刻到了 问题 急诊手术的最佳时机是什么时候？ 在为给患者进行PCI之前，我们护士观察的重点是什么? 患者是右股动脉支架植入术后，我们观察的重点是什么？ 为什么要给患者使用漂浮导管，在护理中的要点是什么？ 问题 患者行PCI后，会出现哪些并发症，我们观察的重点是什么? 此患者是前壁心肌梗死，我们需要关注什么? 患者植入支架后，为什么会血压偏低，我们护理要点是什么？ 多巴胺的作用和观察要点？ 患者LEVF40%，我们怎么指导活动？ 怎样给患者制定饮食计划？ 问题 患者胃纳差，不喜进食，我们怎样保证患者的营养供应？ 我们怎样指导患者饮水? 患者长期卧床，怎样做好排泄护理？ 斑块是心血管事件的核心病理基础。斑块有稳定和不稳定之分。不稳定斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，容易发生破裂，是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。斑块破裂时，脂质进入血管腔，引发凝血反应形成血栓，血栓使管腔狭窄，导致不稳定心绞痛、急性心肌梗死，严重者可导致猝死。 稳定斑块纤维帽较厚，不易破裂，但斑块体积会不断增大，使管腔逐渐狭窄，导致稳定性心绞痛。 急性心肌梗死 (AMI) 定义 由于长时间缺血导致的心肌细胞的死亡。 细胞死亡：凝固性坏死、收缩带坏死 ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型急性冠脉综合症 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合症（ACS) ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓 非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致 ST段抬高型心肌梗死 STEMI≠主动脉夹层 心包炎 急性肺动脉栓塞 气胸 消化道疾病 斑块破裂引起急性严重事件 不稳定心绞痛/TIA 心肌梗死/脑卒中 猝死 稳定性心绞痛 TIA 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 胸痛的区别 主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难、晕厥 急性肺栓塞：突发呼吸困难，伴胸痛、咯血、低 氧血 急性心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前倾 坐位时减轻 气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音低 消化性溃疡：剑突下或上腹部疼痛，伴后背部放射 伴晕厥、呕血、黑便 急性胆囊炎：伴右上腹触痛 病理 冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成 STEMI：冠脉完全阻塞 NSTE-ACS：冠脉严重狭窄，存在富含血小板的血栓性不完全阻塞（一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation CCS心绞痛分级 Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，紧张、速度快 持续用 力的体力活动引起发作。 Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、 登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走 情绪激动可发生心绞痛；或仅在睡醒后数小 时内发作。正常情况下以速度平地步行200m 上或登2层楼或以上楼梯受限。 Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在平 地步行100-200m或上一层楼即可引起心绞痛 发作。 Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。 心绞痛(NSTE-ACS) 静息时心绞痛发作20min以上