糖尿病酮症酸中毒_18课件.pptVIP

糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。 是糖尿病急性并发症之一 可作为糖尿病首发表现 以高血糖 、高酮血症、代谢性酸中毒、脱水为特征 糖尿病酮症酸中毒 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因包括： ① 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多②饮食不当 ③应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等 ④ 胰岛素或降糖药应用不当：长期不足或突然中断 ⑤有时还可以无明显诱因 糖尿病酮症酸中毒 病理生理 严重失水 大量酮尿糖尿引起多尿 酮症时厌食恶心呕吐 蛋白质分解酸性代谢产物利尿 细胞外高渗 细胞内失水 酸中毒 酮血症 蛋白质分解酸性代谢产物 乳酸性酸中毒 肾功能受损 呼吸中枢受损 电解质紊乱 渗透性利尿 厌食恶心呕吐 低钠低钾血症 酸中毒 细胞内更缺钾 肾功能受损 血钾可正常或偏高 缺氧 血糖升高 糖化血红蛋白 与氧亲和力高 2，3-二磷酸甘油酸合成减少 纠正酸中毒过于积极 血液动力学异常 脑功能混乱和水肿 供氧异常 脑缺氧 酮体导致脑细胞酸中毒 高渗加重脑功能混乱 循环衰竭影响脑功能 毒血症、DIC并发症 糖尿病酮症酸中毒----临床表现 初期（发展期）：“三多一少”症状加重，轻度脱水症、乏力 中期（中毒代偿期）：中至重度脱水，呼吸深快，血糖升高，尿酮强阳性 ，恶心腹痛等。 晚期（中毒失代偿期）：重度脱水症、严重代谢性酸中毒、昏迷 、酸中毒呼吸，甚至循环衰竭 糖尿病酮症酸中毒----实验室检查 尿糖、尿酮强阳性 血糖16.7~33.3mmol/L或更高 血酮升高 CO2CP 降低，PH7.35 血浆渗透压轻度增高 其他 ：bun 糖尿病酮症酸中毒----诊断 糖尿病酮症酸中毒----鉴别诊断① 多见于中老年2型糖尿病 有神志障碍、意识模糊 血Na155mmol/L, BS33.3mmol/L, 血渗350mmol/L 酮体阴性或弱阳性 糖尿病酮症酸中毒----鉴别诊断② 注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史 饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状 BS2.8mmol/L 糖尿病酮症酸中毒----鉴别诊断③ 肝肾功能不全、低血容量性休克、服用二甲双胍类药物病史 厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状 血乳酸显著升高，PH7.35 血糖正常或增高 DKA的治疗 补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量4000~5000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS 可同时胃肠补液，占总量1/3~1/2 小剂量Ins(0.1U/Kg/小时）静滴 血糖下降速度3.9~6.1mmoL/L/小时 治疗2小时后血糖无肯定下降，Ins加量 尿酮消失后改为皮下Ins注射 血糖低于13.9mmol/L时，要给5％GS或 5％GNS ＋RI，按RI 1u：2-4g比例，将血糖控制在11mmol/L PH7.1或CO2CP10mmol/L,补碱用5％NaHCO3。 当血PH＞7．2或C02CP＞13．5mmol/L时停止补碱。 治疗前血钾降低或正常，尿量40ml/L,输液同时补钾 治疗前血钾高于正常或尿量30ml/L, 暂不补钾 休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 (二)治疗要点 本病气阴两虚为本，瘀浊毒邪为标，起病急，来势凶险，但仍需遵循早发现，早治疗的原则，祛邪与扶正并举。急则治其标，以凉血清热，解毒降浊去痰浊毒邪；以益气养阴，扶正疗病之本；以期打断“正虚一邪盛一正虚”的恶性循环。 (三)分型治疗 1.气阴两虚 主证：咽干口燥，多饮多尿，气短懒言，神疲乏力，食欲减退，舌红少苔，脉细数。 治法：益气养阴，清热生津。 例方：生脉散合增液汤。 常用药：西洋参、党参、麦冬、五味于、生地、元参、石斛、黄芪、花粉。 应急措施：1、参麦注射液60ml加入0.9%生理盐水500ml中静脉滴注。2、生脉注射液60ml加入0．9％生理盐水500ml中静脉滴注。 2．热毒熏蒸 主证：口苦口臭，烦渴多饮，尿频量多，色黄赤浊，头晕目眩，四肢麻木，恶心呕吐，大便干结或热结旁流，舌暗红苔黄，脉滑数。 治法：清热养阴，解毒降浊。 例方：清瘟败毒饮。 常用药：石膏、生地、川