内科学多媒体课件_冠状动脉粥样硬化性心脏病.pptVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease 胜利油田中心医院心内科 王青海 冠状动脉 冠心病的发生 概 述 基本概念：冠状动脉粥样硬化→斑块形成→管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性 已成为威胁人类生命健康的大敌 欧美发病率最高，中国发病率逐年上升 分型 1979年WHO分型： 一、无症状型冠心病 无症状，有心肌缺血客观证据 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死 心 绞 痛angina pectoris一.稳定型心绞痛二.不稳定型心绞 痛 一、稳定型心绞痛 特点 在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。 胸骨后或心前区压榨样疼痛 可放射至左肩和左上肢 持续数分钟 多在劳累后发作 休息或药物可缓解 发病机制 心肌供血与需血发生矛盾 心肌耗氧指标：HR×SBP 心肌细胞摄取血氧含量的65%~75% 冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的6~7倍 冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力↑，收缩力↑，BP↑，HR↑，导致心肌耗氧↑，心肌血液供求发生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心绞痛 发病机制 病理 病生 冠脉狭窄程度 ＞70%~75%才有症状 病理 病生 心绞痛发作前 BP↑，HR↑，PCWP↑ 心绞痛发作时 LV收缩力↓，收缩速度↓，LV收缩压↓，心排血量↓，局部室壁运动障碍 临床表现 症状 部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、 颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：3~5分钟，范围1~15分钟 缓解因素：休息、硝酸甘油 体征 HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM 实验室和其他检查 X线 多正常 ECG 静息ECG：50%正常；缺血 发作ECG： 缺血，ST段压低≥0.1mV，T波倒置。 运动负荷试验：ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟 为阳性 其他有心房调搏、潘生丁试验、多巴酚丁胺试验 动态ECG 心肌缺血 实验室和其他检查 放射核素检查 心肌灌注缺损 室壁运动障碍 冠状动脉造影 为诊断的“金标准” 管腔直径减少＞50%有临床意义 减少70%~75%以上意义更大 心脏超声 缺血区室壁运动异常 CAG：LAD中段2处90%狭窄 CAG：LAD近段90%狭窄 诊断与鉴别诊断 心绞痛分型 1 劳累性心绞痛 1）稳定型心绞痛：3个月内发作性质不变 2）初发型心绞痛：＜1个月 3）恶化型心绞痛：原为稳定型，3月内恶化 2 自发性心绞痛 1）卧位型心绞痛：休息或睡眠时发作 2）变异型心绞痛：发作时ST段↑ 3）急性冠脉功能不全：发作时间长＞30min 4）梗死后心绞痛：AMI后1月内发生心绞痛 诊断与鉴别诊断 心绞痛分型 3 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛是指除稳定型心绞痛以外的其他类型的心绞痛 心绞痛分级 Ⅰ级：一般体力活动不受限 Ⅱ级：一般体力活动受限 Ⅲ级：一般体力活动明显受限（1层楼） Ⅳ级：活动、静息时均可发生 诊断与鉴别诊断 心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经官能症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AR、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等 防治 防治 发作时治疗 1 休息 2 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯 缓解期治疗 1 硝酸酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油 2 β受体阻滞剂 可使HR↓，BP↓，心肌收缩力↓，耗氧↓ 普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等 防治 3 钙通道阻滞剂 抑制Ca2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张 常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂） 地尔硫卓