2011肝硬化腹水的治疗指南课件.ppt

腹腔放液(LVP)治疗 两指南均赞同LVP超过5 L 将可能出现循环功能障碍,解决这一问题的途径为输注白蛋白,而非血浆增容剂,如右旋糖酐70、羟乙基淀粉等。 欧洲指南推荐白蛋白输注剂量为每放1L 腹水输白蛋白8克,美国指南为6 ～8 克。当LVP少于5 L时,美国指南认为不必再输入胶体,而欧洲指南仍然建议给予输注白蛋白。 腹穿步骤 腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。 腹水应在1－4h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完。 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。 腹穿后血流动力学改变 彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。 以往错误的认为彻底的放腹水（＞10L）会导致循环衰竭。 大量放腹水（2－4h 内＞10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。 腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关。 腹穿后血流动力学改变 大量放腹水与循环功能障碍有关，其特征为有效血容量减少，称为腹腔穿刺术后循环功能障碍(PPCD)。 预防循环功能障碍最有效的方法是应用白蛋白。白蛋白较其它血浆扩容剂（右旋糖酐-70，聚明胶肽）能更有效的预防PPCD。 当腹腔穿刺放腹水＜5L 时，右旋糖酐70（8 g/每升腹水）或聚明胶肽（150ml/ 每升腹水）疗效与白蛋白相似。但是，当腹腔穿刺放腹水＞5L 时，白蛋白较其它血浆扩容剂更为有效。 经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 含义：侧侧门腔分流，局麻下进行。 作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降，增加钠的分泌。 还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60岁以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。 需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考虑行TIPS。 预后 腹水在诊断2年内的死亡率为50％，一旦药物治疗无效，50％将在6个月内死亡。 治疗性腹穿和TIPS尽管可提高患者等待肝移植过程中腹水的控制率和生活质量，但对大多数没有肝移植的患者并不提高生存率。 因此，一旦肝硬化腹水患者出现腹水，必须对是否适合肝移植进行评估。 腹水患者的肾功能不全要引起重视，因移植前肾功能不全会使死亡率增加，移植术后恢复时间延长，住院时间延长。 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。 是腹水患者常见的严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为10－30％。 在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 两指南均建议有腹水的住院患者入院之初就应进行诊断性腹穿,以除外SBP。当患者合并消化道出血、休克、发热或全身炎症的其他征象、消化道症状、肝和/或肾功出现恶化以及肝性脑病时也应进行诊断性腹穿。 自发性细菌性腹膜炎诊断 两指南均建议镜下中性粒细胞计数250mm3 (250 ×106 /L)可诊断SBP,欧洲指南还明确指出,腹水细菌培养不是诊断SBP的必要条件。 两指南均推荐腹水培养应在床旁进行,接种至血培养瓶中。 自发性细菌性腹膜炎诊断 两指南均推荐当腹水中性粒细胞计数250mm3 ,应接受抗生素经验性治疗。当腹水中性粒细胞计数 250mm3 ,同时伴有全身炎症或感染的征象时,也应给予经验性抗生素治疗。 与美国指南相比,欧洲指南对于腹水中性粒细胞计数 250mm3 而腹水细菌培养阳性的情况给出了明确的处理意见,即: 对患者进行第二次腹穿,如果腹水中性粒细胞计数 250mm3 ,可按SBP进行治疗,如果腹水中性粒细胞计数 250mm3 ,应密切随访。 自发性细菌性腹膜炎治疗 两指南一致推荐治疗SBP的一线药物为三代头孢菌素。美国指南具体建议为首选头孢噻肟钠2 g/8h。欧洲指南还提出了其他选择建议,即还可选用阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮如环丙沙星或氧氟沙星等。 自发性细菌性腹膜炎疗效评估 欧洲指南对于抗菌药物治疗效果提出了评估标准,即:在抗菌治疗后48h再次行腹穿,好转的征象包括腹水中性粒细胞计数下降至250mm3 以下,腹水培养由诊断时的阳性转为阴性。治疗失败的征象包括临床体征及症状进行性恶化和/或腹水中性粒细胞计数对比诊断时的水平没有显著下降或继续增长。失败的主要原因通常是由于耐药菌株的存在或发生继发性细菌性腹膜炎。一旦排除继发性细菌性腹膜炎,应当根据体外药敏试验调整抗生素的选用或者改用经