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司法鉴定机构登记申请表 申 报 单 位 拟 设 立 机 构 填 表 时 间 中华人民共和国司法部 监制 山 西 省 司 法 厅 印制 填表说明 一、申请设立司法鉴定机构，应按本表所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。 二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 申报单位情况 名称 地址 邮编 性质 组织机构代码 法定代表人 职务 联系人 联系电话 拟设立司法鉴定机构情况 住所 办公场地(m2) 电话 地址 邮编 邮箱 传真 注册资金(万元) 业 务 范 围 对应的行业资质 申报单位意见 签名： （盖章） 年 月 日 县司法行政机关意见 签名： （盖章） 年 月 日 鉴定仪器设备目录 业务范围 名称及型号 购入时间 数量 购入价格 注：法医、物证、声像资料类司法鉴定参照司法部2012年《司法鉴定机构仪器设备基本配置标准》 司 法 鉴 定 必 要 的 检 测 实 验 室 情 况 建 立 时 间 认 证 认 可 情 况 其 他 需 要 说 明 的 情 况 承 诺 1. 以上所填内容属实，提供材料真实，并承担相应法律后果; 2.严格遵守司法鉴定法律法规规章; 3.服从司法行政机关的监督管理。 申报单位法定代表人签名： 拟任机构负责人（法定代表人)情况 姓 名 性 别 出生年月 照片 （2寸免冠彩照） 籍 贯 民 族 身份证号 政治面貌 住 所 联系电话 邮 编 电子邮箱 工作单位 职 务 技术职称 执业资格 毕业院校 学 历 执业类别 业 务 工 作 简 历 主要 学术 成果 或 业务 成果 承诺 以上所填内容属实，提供材料真实、完整、可靠，否则承担相应法律后果。 机构负责人（法定代表人)签名： 备注 1.机构负责人必须是鉴定人； 2.机构法人原则上是申报单位法人，也可以是申报单位授权法人。 3.拟任法人需提交(由户籍所在地公安机关出具的未受过刑事处罚的证明和由档案所在的人事部门出具的未被开除公职的证明(其它相关证明材料。 申请执业司法鉴定人一览表 序号 姓名 性别 身份证号 学历 技术 职称 行业执业资格 与鉴定 业务相关 工作时间 执业类别 现工作单位 转所 及其他 注：姓名顺利按同一司法鉴定执业范围内职称由高到低顺利依次填写。 1