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四川省人间布鲁氏菌病调查表格登记表格下载
四川省人间布鲁氏菌病调查表登记表下载
附表1 布病流行病学个案调查表
附表2 人间布病调查登记表
附表3 人间布病实验室检查登记表
附表4 人间布病血清学检查和发病统计表
附表5 不同职业人间感染、发病调查统计表
附表6 临床医院布病监测登记表
附件1 布鲁氏菌病诊断标准及处理原则(GB 15988—1995)
附表1 布病流行病学个案调查表
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□□
省(区、市) 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道)
1.基本情况:
1.1 患者姓名:
1.2 性别: ⑴男 ⑵女 □
1.3 年龄: □□
1.4 民族:
1.5 职业:⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑷渔民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童⑻干部职员 ⑼家务及待业 ⑽畜产品收购、屠宰 ⑾皮毛加工销售 ⑿乳肉加工销售⒀兽医 ⒁其他 ⒂不详 □
1.6 发病地址: 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号
1. 7 家庭住址: 县(市、区) 镇(乡) 村(街道) 号
1.8 发病日期: 年 月 日
1.9 住院日期: 年 月 日
1.10 报告日期: 年 月 日
1.11 所住医院名称:
2.临床表现:
2.1 症状体征:
2.1.1 发热 ⑴有 ⑵无 □
2.1.2 发热持续( 天) □□
2.1.3 体温最高 ℃
2.1.4 多汗 ⑴有 ⑵无 □
2.1.5 肌肉、关节酸痛 ⑴有 ⑵无 □
2.1.6 乏力 ⑴有 ⑵无 □
2.1.7 肝肿大 ⑴有 ⑵无 □
2.1.8 脾肿大 ⑴有 ⑵无 □
2.1.9 淋巴结肿 ⑴有 ⑵无 □
2.1.10 睾丸肿大 ⑴有 ⑵无 □
2.2 实验室检查:
2.2.1 玻片凝集反应 ⑴— ⑵+ □
2.2.2 虎红平板凝集反应 ⑴— ⑵+ □
2.2.3 皮肤过敏试验 ⑴有 ⑵无 □
2.2.4 病原分离 ⑴病人血液 ⑵病人骨髓 ⑶其它体液 ⑷病人排泄物 ⑸无 □
2.2.5SAT 滴度为1:100++ ⑴有 ⑵无 □
2.2.6 补体结合试验1:10++ ⑴有 ⑵无
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