临床医学细菌耐药趋势与抗菌药物合理选用课件.ppt

抗菌药物应用之难点 种类繁多 作用的靶点是细菌 通过患者发挥作用 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一 病例1 临床资料 患者： 杨 x x 、 河南人，男 43岁 、住院号 7757492 主诉：发热8天伴头痛 入院时间：2008年2月18日5pm 入院体温：39℃ 入院诊断：发热原因待查？ 提出问题 哪些原因可以引起发热 患者是感染吗？ 如何确定感染的病原体？ 发热的原因 1.感染性发热 细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌、寄生虫 2.非感染性发热 肿瘤、肿瘤伴感染？ 结缔组织疾病？ 患者相关检验结果 WBC： 3.2×109/L→2.4×109/L,NEU： 52.5%, LY 33.8%, MONO12.1% 疟原虫： （－） 尿RT：（－） CRP： 32.1mg/L （参考值0－3mg/L） TORCH（－），12项肿瘤相关指标（－）；抗核抗体全套（－） 细菌培养结果 2月19日： 标本：血液 项目：普通培养 2月22日 仪器自动提示血液培养阳性 立即转种：血平板和巧克力平板，置烛缸，35℃， 孵育24小时，无菌生长，涂片革兰染色，不能确认有菌 孵育48小时：仔细看很细小的一层膜似的生长 孵育72小时：微小、灰色圆形凸起湿润的菌落 细菌鉴定及确诊 革兰染色：革兰阴性小杆菌排列似散在的细小沙粒沙滩样滩（疑似布鲁菌），G-小杆菌 细菌表型特征：无动力；氧化酶(+)，U (+) 氧化分解葡萄糖 初步诊断：布氏杆菌病 确诊：PCR分析 临床认可 布鲁氏菌病的流行病学：布鲁氏杆菌病是布鲁氏杆菌引起的人畜共患慢性传染病，布鲁氏杆菌的传染源是病畜及带菌动物 病史-波浪热、关节酸痛，血象不高 患者职业：个体经营羊肉串生意 病史：曾经有过外伤史 临床认可 治疗：布鲁氏菌为细胞内寄生，复发率很高；需联合用药，疗程必须较长（六周） 推荐治疗放案 四环素2g/d q6h 6周＋ 链霉素1g/d im 2-3周 氧氟沙星 400mg/d 6周＋利福平600mg/d 6周 强力霉素0.2g/d 每日口服6周＋ 利福平600-900mg/d 每日口服6周 结果：病史及疗效均与实验室诊断相吻合；患者带药出院。 患者认可 一个月后，同伴发热，介绍其来省立医院就诊，培养出布氏杆菌 孩子发热，也来我院就诊，没有培养出布氏杆菌。 我国血培养送检率较低韩国峨山医院 细菌与抗菌药物 耐药 天然耐药性 获得性耐药 敏感 敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同 关于细菌耐药你应该知道什么？ 天然耐药的抗菌药物（肯定无效） 获得性耐药的抗菌药物（可能有效） 如何理解和应用细菌药敏试验结果？ 一、常见细菌耐药特征 安徽省立医院近三年常见感染菌分布 葡萄球菌耐药特征及趋势 葡萄球菌感染抗菌药物合理应用 耐甲氧西林葡萄球菌 药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药 耐药特征：对所有?-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药 治疗： 皮肤感染：清创 （抗菌药物可选） 重症感染：糖肽类、利奈唑胺 特别注意 一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80％为污染菌 痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大 链球菌耐药特征及抗菌药物选用 肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用 肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用 肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP） 大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 方法：首先看青霉素药敏结果，（S）选择青霉素或氨苄青；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。 最佳治疗方案：青霉素或氨苄青＋庆大霉素 注意：单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的 关于耐万古霉素肠球菌（VRE）： 目前很少见 治疗方法有限，试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素） 肠杆菌科细菌耐药特征及趋势 肠杆菌科细菌耐药特征及抗菌药物合理应用 肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用 产ESBL的肠杆菌科细菌 常见菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌 特点：对β内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类、 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂， 进展：过去认为，所有三代头孢均不能用于治疗产ESBL的细菌，但最新的观点认为，使用MIC新的折点，可以根据药敏试验选用。 根据新的标准可以不检测ESBL 产持续高产ampC酶的肠杆菌