上消化道出血课件_13.pptVIP

诊断思路2: 初步评估 (对脏器功能的影响?) 血循环稳定性？ 肾功能情况？ 心脏情况 心功能？ 心绞痛/心肌梗塞 其他脏器 脑 肝脏 诊断思路3: 出血部位判断 疾病发生率:上消化道下消化道 呕血 Treitz 韧带以上 少数小肠上段快速、大出血 大便颜色 与出血部位、量、速度等有关 诊断思路4: 出血病因探讨 1、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛;出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解 消化性溃疡 2、药物史 酗酒史 应急状态 急性胃粘膜损害 食管胃底V曲张破裂出血 门脉高压性胃病 3、有肝病史及门脉高压 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大 胆道疾患 伴吞咽困难 返流性食管炎/食管癌？ 伴出血倾向 血液病？肝病？尿毒症？ 胃癌？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦 诊断思路5出血是否停止的判定 治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复 ：出血已止 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 活动性岀血 提示 出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大 高龄患者（60岁） 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血） 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象 诊断思路5: 初步评估预后(不良危险性增高主要因素) 诊断方法 病史、体征、化验检查：提供线索 器械检查：定位诊断、定性诊断 内镜(胃镜、小肠镜、胶囊内镜、肠镜） 钡餐检查：出血停止7 ~10天后。现少用，基本被胃镜检查所替代。 仅用于：胃镜检查有禁忌不愿胃镜检查者疑病变在降段以下者。 √其它检查：主要用于原因不明的小肠出血 选择性动脉造影、同位素等 最常用和最可靠的方法，可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。 胃镜检查:推荐急诊胃镜检查(24～48hr) 消化道钡餐 消化道钡餐 胃 溃 疡 食管静脉曲张 胃 癌 十二指肠球部溃疡 小肠镜 胶 囊 内 镜 胶 囊 内 镜 胶 囊 内 镜 治 疗 Treatment 治 疗 思 路 是否出血 初步评估 出血部位判断 出血病因 预后评估 治疗 通用急救措施 止血措施 进一步治疗 曲张静脉 非曲张静脉 ﹤ 急性上消化道出血诊治流程 急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置 紧急处置 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开始静脉通路，培训，液体复苏 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置导管，记录尿量 患者决定我才，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食管胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血？ 常 规 处 理 常规“OMI” 建立静脉通道 （Intravanous,I） 吸氧 （Oxygen,O） 监护 （Monitoring,M） 治疗1:通用急救措施 监测生命征 神志 呼吸 循环(心率、血压、脉搏、尿量、CPV ) 建立生命维持系统 输液通路 卧床休息 保持呼吸道通畅，吸氧 活动性出血时暂禁食 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。 治疗1:通用急救措施-迅速补充血容量,纠正休克 ——放在一切治疗措施之首。 立即配血，快速输液，必要时紧急输血。 治疗2: 静脉曲张破裂出血 降低门静脉压力 药物：垂体后叶素、血管加压 素、生长抑素 非药物：手术、介入(血管栓塞、TIPS) “破裂口”治疗 三腔二囊管 内镜下治疗(硬化剂注射、套扎） 降低门脉压药物 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力 用量:0.2U/分持续静脉滴注 不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者 血管加压素(vasopressin) 生长抑素(somatostatin)8肽生长抑素同类物奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素施他宁 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵