动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治PPT课件.ppt

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治 概述 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄。目前学者们普遍认为： 当局限性管腔狭窄程度≥50％时，才是有临床意义的肾动脉狭窄。ARAS可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一。研究结果表明，ARAS是近年来老年患者终末期肾病(endstagerenal disease，ESRD)病因中增长最快的病变。 ARAS所致的ESRD患者预后较差，ARAS也是心血管疾病全因死亡的独立预测因子。ARAS患者预后与狭窄的严重程度和肾功能的恶化程度具有相关性。 ARAS的患病率 在年龄65岁以上老年人群中，ARAS患病率至少为7％； 在疑为冠心病患者中，ARAS患病率为14％～17％； 在确诊的冠心患者中，ARAS患病率为12.7％～27.9％； 在脑血管疾病患者中，ARAS的检出率为30％； 周围血管疾病患者中，下肢血管血栓栓塞性疾病患者中检出率为40％。 糖尿病合并ARAS的比例为8.3％，其中43.0％为双侧病变。 并存高血压的糖尿病患者中，ARAS发生率为10.1％。 在并存下肢血管病变的糖尿病患者中，ARAS的检出率可高达50.0％。 临床研究结果显示，在我国肾动脉狭窄病因中，动脉粥样硬化所致比例从1990年前的28.9％增至1990年后的64.0％～71.1％，成为目前肾动脉狭窄的首要病因。 病变部位和特点 ARAS的血管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段1／3部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。 临床诊断线索 (1)年龄55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者； (2)发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或既往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者； (3)经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后，发生肾功能恶化(特别是血肌酐升高幅度大于30％)者； (4)出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者； (5)出现无法解释的突然加重和(或)难治性肺水肿者； (6)伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。 ARAS的诊断方法 彩色多普勒超声 磁共振血管成像(MRA) 螺旋CT血管造影(CTA) 肾动脉造影等方法 ARAS的诊断方法 三、CTA CTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高，易判断血管钙化的情况，还能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况。 患者接受的放射性剂量较高，需要应用较大剂量的碘对比荆，导致对比剂肾病的危险性较大且不能应用于碘过敏者。此外，CTA与MRA均只提供解剖方面的信息，难以预测血管重建的临床效果。 ARAS的诊断方法 四、肾动脉血管造影 在考虑患者需要行介入治疗的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法。 充分考虑患者的肾功能、有效血容量及是否伴有糖尿病等并存疾病的情况，在纠正相关危险因素后，结合患者肾功能情况选择合适的对比剂种类和剂量，尽可能减少对比剂的使用剂量。 ARAS的治疗 ARAS治疗的主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率。 目前主要治疗方法是药物治疗和介入治疗，但仍保留有需外科手术治疗的病例，如肾动脉分支病变、狭窄的肾动脉发自腹主动脉瘤及介入治疗失败者。 ARAS的治疗 一、药物治疗 1.控制血压 目标140／90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下，如果患者伴糖尿病、蛋白尿或心、脑血管病变，血压应控制在130／80 mmHg以内。 对于单侧ARAS患者，ACEI、ARB、长效二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂和小剂量利尿剂等均可以使用或联合使用。 对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者，使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤，此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗荆更为安全、有效。 在用药过程中，严密监测患者血清钾和血清肌酐水平的变化。 ARAS的治疗 一、药物治疗 2.降低心脑血管终点事件的发生 目标： 低密度脂蛋白(LDL—C)2.6mmol／L； 对并存冠心病等高危因素者，LDL-C2.1mmol／L； 糖化血红蛋白应7.O％； 阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗； 控烟或戒烟。即使在进行成功的肾动脉血管成形术后，患者仍需继续应用ACEI或ARB、他汀类药物以及抗血小板聚集等综合治疗。 ARAS的治疗 一、药物治疗 3.防止肾功能恶化 ARAS患者肾功能恶化的病因是多方面的，除了采用以上治疗措施外，在ARAS诊治过程中还应尽量避免损伤肾功能，如不使用肾毒性药物、避免发生对比剂肾病、及时纠正有效血容量不足和血压水平过低等因素，积极纠正心功能衰竭等。 ARAS的治疗 二、介入治疗