心内科病例讨论课件_2.ppt

入院诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 冠状动脉支架植入术后 心功能Ⅳ级（NYHA分级) 2、高血压病（3级 极高危） 3、心律失常 持续性心房纤颤 永久起搏器植入术后 4、双肾动脉狭窄 右肾动脉支架植入术后 5、慢性肾功能不全（CKD4期） 肾性贫血 6、陈旧性脑梗塞 7、前列腺增生 初始药物治疗 用药时间 治疗药物 备注 2013.8.1 地高辛片 0.125mg qd po 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd po 床旁血滤（利尿剂效果差） 心衰治疗 2013.8.1 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg tid po 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd po 硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd po 注射用奥美拉唑钠 40mg qd 不稳定型心绞痛治疗 2013.8.1 重组人促红素注射液 3000iu tiw sc 改善肾性贫血 2013.8.1 前列地尔注射液 10ug bid 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用磷酸肌酸钠 1 g bid ivgtt 辅助治疗 药学监护 疗效监测： 1.观察患者症状是否好转：呼吸困难、双下肢水肿有无缓解 2.观察心率、血压、出入量等 不良反应监测： 1.肝肾功能。心功能不全患者胃肠道淤血，限盐、限水、摄入不足，可出现血容量不足，进一步加重肝肾功能损害，需严密监测肝肾功 2.心血管系统：患者联用β-受体阻滞剂+地高辛，可能引起心动过缓、低血压等，需要监测患者心率，血压，剂量应个体化。 3.注意出血倾向。患者抗血小板治疗，需要监测血常规，观察有无皮肤出血点、牙龈出血、胃肠不适症状、有无呕血、黑便，观察尿液颜色改变 4..地高辛药物应用：对于老年、肾功能不全患者，洋地黄类药物耐受性低，剂量宜小，必要时建议监测血药浓度，地高辛治疗时血清浓度范围应在0.5-2.0 ng/ml。如发生恶心、呕吐、视觉异常、心律失常等表现，需警惕洋地黄中毒的可能。 不良反应 2013.8.1 患者PCI术后规律服药，2013.5月再次发作胸痛、双下肢水肿，以“急性冠脉综合症 心功能不全”入院，将阿托伐他汀调至40mg qd,肝酶肌酶升高，予以停用他汀，加保肝药物 2013.8.5 2013.8.9 患者诉食欲不振、恶心呕吐，考虑：1.胃肠道淤血引起，加用多潘立酮、甲氧氯普安 2.考虑地高辛中毒，测地高辛浓度 患者仍诉恶心呕吐，地高辛血药浓度3.96ng/ml,予以停用地高辛 2013.8.14 患者恶心呕吐症状消失 不良反应分析 1.阿托伐他汀在体内主要经CYP450代谢，老年患者各脏器功能减退，特别是肝肾功能下降，从而增加血液循环中他汀类药物浓度，导致药物蓄积 2.他汀类药物不良反应呈剂量依赖性，增大药物剂量，在降低心血管疾病发生率的同时，会增加肝功能异常和横纹肌溶解症等不良反应发生率 3.对于60岁以上老年患者，由于多器官发生退行性改变，骨骼肌细胞减少，体内含水量减少，致使地高辛表观分布体积降低，增加了地高辛中毒的危险 4.地高辛生物利用度差异大，口服吸收后80%经肾小球滤过和肾小管排泄，肾功正常患者，地高辛半衰期36~48h，肾功不全患者半衰期3.5~5d，并且血液交换、腹膜透析、血液透析或体外循环不能清除体内的地高辛 总结 患者，男性，83岁，此次主因“反复胸痛2年加重伴气促，少尿2月余”入院，入院后予以改善心衰、治疗不稳定型心绞痛，改善肾性贫血等治疗，药物基本遵循相关指南原则，应用合理 入院后发现肝酶、肌酶升高，根据心肌酶无动态演变，基本排除再发心梗可能，考虑患者调整他汀剂量所致，予以停药，加用保肝药物，处置合理 入院第5日，患者诉恶心呕吐，予以药物治疗无改善，监测地高辛浓度，超出正常范围，考虑地高辛中毒，予以停药，患者症状逐渐改善，处置合理 病例2 患者 女，65岁 ID号 过敏史 否认 个人史： 无吸烟饮酒史 家族史 否认家族遗传性病史 既往史 既往体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、高血脂、糖尿病、脑血管疾病，否认手术、外伤、输血史。 现病史 患者于2005年底无明显诱因反复出现夜间睡眠时突发胸闷，憋气，由平卧位坐起后10分钟到半小时上述症状可缓