心内膜炎课件.ppt

概 述 指由细菌、真菌或其他微生物直接感染而产生的心瓣膜、心内膜及大动脉内膜的炎症。与风湿热、类风湿、SLE等所致的非感染性心内膜炎不同。 概 述 急性心内膜炎特征： 中毒症状明显； 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏； 感染迁移多见； 主要为金黄色葡萄球菌。 一、亚急性感染性心内膜炎 本病可见于各种年龄，但婴幼儿罕见，多见于青年，近年来老年病人见多，男多于女，男女比约2；1 病因 1、基础病变 病人多有心脏病，其中风湿性心脏病占60%--80%，以早期的二尖瓣和主动脉瓣关闭不全最常见；先天性心脏病约占10%。少数病前心脏正常。 病 因 2、致病微生物：链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。亚急性者草绿色链球菌最常见 病因 3、侵入途径：致病微生物多由口腔、泌尿、生殖道、胃肠粘膜或皮肤伤口侵入血流引起心内膜炎。 发病机制 病 理 赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂 ，最常见附着部位为左房室瓣和主动脉瓣。 栓塞 迁徙性病灶 免疫系统激活 病 理 赘生物特点 全身感染表现 心脏症状 栓塞及血管病变表现 皮肤、粘膜病损 临床表现 发热 约80%左右病例有不同程度的发热，热型不规则 乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血 肝、脾肿大，质软并有轻度压痛 非发绀型杵状指趾 临床表现 心脏杂音 杂音易变是特征性表现 心力衰竭 导致患者死亡的重要原因 心律失常 多为室性期前收缩 其次为房颤 临床表现 脏器栓塞 赘生物脱落可导致动脉栓塞 皮肤黏膜小血管病变 ①瘀点 ②Osler结节 呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛 ③Janeway结 出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害 ④Roth点 眼底呈中心发白的棉絮状出血区 ⑤指甲下线形出血 感染性心内膜炎的复发与再发 抗生素结束治疗后6个月内或治疗时期感染征象或血培养阳性再现称为复发。 复发原因：1.深藏赘生物内细菌不易杀尽；2、病程较长或开始抗生素治疗不够充分，增加了细菌的抗药性；3、广谱抗生素的应用出现双重感染。 在最初发作治愈6个月以内，感染性心内膜炎所有的心脏表现和阳性血培养再现称为再发。再发的病死率高于初发者。 实验室和辅助检查 常规及血清学检查 实验室和辅助检查 血培养 诊断本病最重要方法 实验室和辅助检查 超声心动图 能发现瓣膜上赘生物，检出率约为50%，确诊感染性心内膜炎有极大帮助 实验室和辅助检查 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物 IE诊断标准 主要标准 血培养(+) 两次 IE证据 赘生物(超声心动图) 新的瓣膜关闭不全 IE诊断标准 次要标准： 1. 基础心脏病 2. 发热 3. 栓塞 4. 免疫反应 5. 病原学证据(血培养+，但未达主要标准) 6. 超声符合IE，但未达主要标准 IE诊断及鉴别诊断 2个主要标准 1个主要标准 + 3个次要标准 5个次要标准 IE诊断及鉴别诊断 下列情况高度疑诊SIE： 器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热1周以上 心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音 不明原因的栓塞 不明原因的顽固性心力衰竭 不明原因的肾功能损害 预防 心脏瓣膜病及先天性心脏病等患者，进行各种器械检查、口咽手术及扁桃体摘除术前1日开始肌注青霉素80万U---160万U/天，用至术后2---3天。青霉素过敏者，可用红霉素0.25克，每日4次。对泌尿道和肠道手术，或人工流产患者，加用链霉素。 治疗 一般治疗：卧床休息，物理降温，补充营养，纠正水电解质紊乱，贫血者可输红细胞混悬液。 治 疗 抗微生物药物治疗最重要 用药原则： ⑴早期诊断，早期治疗； ⑵尽量选用杀菌药或根据血培养后药敏试验选药； ⑶剂量要足； ⑷疗程要长，需4～6周； ⑸联合用药，选用2种或2种以上抗生素； ⑹病原微生物不明时，可经经验性用药 治疗 手术治疗 (1）药物不能控制的感染 （2）因瓣膜损伤致顽固性心力衰竭 （3）赘生物大并反复发生危及生命的栓塞着者 （4）霉菌性心内膜炎 （5）人工瓣心内膜炎经内科治疗效果不佳者 预后 70%以上的患者经积极治疗得以生存，但有以下情况者预后不良： 1、延误治疗 2、伴有充血性心力衰竭 3、致病菌对多种抗生素产生耐药 4、革兰阴性杆菌和真菌型感染 5、人造瓣膜替换术后感染 病史摘要 患者，男，26岁。因心悸气促明显发作10余天，突然神志不清伴右侧肢体瘫痪1天入院。患者近四、五年来劳动后偶觉心悸气促，但休息后即好转。一个多月前因龋齿到诊所拔牙，术后当晚自觉