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靶 控 输 注 全 身 麻 醉 随着生活水平的提高，人们对麻醉的舒适性和安全性的要求越来越高，全麻在国内的应用范围越来越广泛。 全麻的发展：吸入全麻→静吸复合全麻→全凭静脉麻醉。 吸入麻醉 静脉麻醉 起效快、麻醉深度易于控制 对环境的污染、苏醒质量差 无环境污染 快速短效静脉麻醉药(如异丙酚)→起效、苏醒快，苏醒质量好 靶控输注→麻醉深度易于控制 静脉麻醉方法 单次静脉注入法 持续静脉输注法 靶控输注法 单次静脉注入法 药物在体内随时间呈指数衰减，不能维持麻醉药的有效浓度，重复给药后血药浓度的波动较大，副作用发生率增加，药物的血浆浓度与效应部位浓度不能达到满意的平衡状态，很难满足临床麻醉的需要。 持续静脉输注法 计算器化输注泵可精确计算和控制单位时间药物输注量，操作者仅需输入ml/h、mg/h、mg/kg/h等参数，主要局限性是不能控制药物浓度，达到稳态血浆浓度需4～5个半衰期。随输注时间延长，血药浓度逐渐升高至可能超过治疗窗的浓度，产生不良反应和蓄积作用，而且很难根据病人反应和手术刺激变化随时调节血药浓度。 吸入麻醉 静脉麻醉 蒸发罐 药物浓度与血浆和效应部位(脑)呈比例 呼出气体中药物的浓度可以精确地测量 药效学的临床意义明确(MAC) 微泵 药物输注速率与血浆浓度之间无明确的联系 不能及时测量药物的血浆浓度 一、TCI的药理学基础 1.三房室模型 2. TCI的给药方法 首先以零级速度输入一定的药量，使之迅速“充满”中央室，随后计算机计算药物在房室间的代谢和消除量，并通过与之相连的注射泵补充转运和代谢的药物。 靶浓度的调节 麻醉医师可根据病人的反应和手术刺激强度随意调节血浆浓度或效应室浓度。当需要升高靶浓度时，计算机计算出需要补充的药物量注入中央室，而降低靶浓度时则停止输注，直至浓度衰减至设定值。通过这种方法可维持稳定的血浆或效应室浓度。 3. TCI系统的药动学、药效学参数 (1)药动学参数 异丙酚有多种模型及相关的药动学参数，TCI应用的是开放、中央室消除三室模型。用药动学参数计算不断变化的药物分布以及房室间和房室内的消除以及获得和维持希望的异丙酚血浆浓度的药物数量。阿斯利康及其合作者对其中的三种模型进行了验证。基于计算机模拟以及预测值和实际测量值的直接比较，最终“Marsh—模型”被用于Diprifusor TCI系统的研制。 Diprifusor的药代动力学参数 (2)Cp50、ED50、MAC Cp50：达到最大效应50％时的血浆药物浓度，对于不同的刺激有不同的Cp50值。 ED50：达到最大效应50％时的药物剂量。 MAC：一个大气压下吸入麻醉药与纯氧混合吸入时50％的病人对切皮刺激无肢体运动时的肺泡麻醉药浓度。 (3)效应室浓度 多数研究注意到药物峰作用时间滞后，这主要是由于脑组织药物浓度和血浆药物浓度的平衡需要一定的时间，这种延迟或滞后是因为药物作用的部位是生物相(或效应位)而非血浆。 二、TCI系统的组成 药动力学——已经证明正确的药物模型以及药代动力学参数 控制单位——药物输注速度的规则，如控制输注泵的软件和微处理器 连接系统——用于控制单位和输注泵连接的设备 用户界面——用于输入病人数据(如年龄、性别、体重等参数)和靶浓度(血浆或效应位浓度) 靶控输注系统的组成部分 TCI的硬件 包括输注泵、控制输注泵运转的微机以及当微机发生错误时关闭系统的安全机制，安全机制是检查计算机和输注泵连接是否完好以及一个独立的校验程序，后者基于输注泵输注的药量计算药物浓度并将其与输注速度控制系统的预测值比较。 TCI的软件 包括药动学模型以及与药物输注有关的特殊参数。微处理器持续计算获得预计算血浆浓度不断变化的输注速度，控制输注泵工作。TCI系统维持该浓度直至麻醉医师设定一个新的浓度。 三、TCI的临床应用范围 1.用于麻醉诱导和维持 TCI用于麻醉诱导和维持，其显著的优点是血流动力学平稳和呼吸影响小。TCI是一种给药工具，已有的研究表明TCI使用方便，麻醉控制容易。 异丙酚的临床应用浓度范围 阿片类药物的临床应用浓度范围 2.用于药效学研究 以前进行药效学研究时，由于不能维持药物的血浆浓度，只能采用单次注射或持续输注等待4～5个半衰期，单次注射由于与效应位不能达到平衡状态，研究结果的可信度较低，而等待4～5个半衰期对于t1/2较长的药物又有困难。 3.病人自控镇静和镇痛 用PCA控制镇静和镇痛经常会导致药物在有效治疗浓度和最低有效浓度以下反复升高与降低，这不利于药效学的维持。利用TCI方法，可设置较为稳定的药物血浆浓度，与PCA结合互补，控制镇静和镇痛具有