鞍结节脑膜瘤的显微外科手术治疗课件.pptVIP

三、手术技术： 1.切除肿瘤的方法 不管采用何种入路，切除肿瘤的技术是相同的，也是全切除肿瘤的关键。 首先在鞍结节或蝶骨平台中线用双极电凝消化肿瘤，识别对侧视神经，从该神经下和对侧頚内动脉的内侧面切除肿瘤。 然后在交叉池下从对侧向同侧方向切除肿瘤，这有助于识别被肿瘤覆盖的视神经和頚内动脉。 再从同侧视神经和頚内动脉下面切除肿瘤。 最后从垂体柄和交叉池分离切除肿瘤。 手术分离应该在肿瘤包膜和蛛网膜之间，留一层蛛网膜覆盖在视神经、视交叉和垂体柄上。通过良好识别的蛛网膜平面，垂体柄可与肿瘤分离，决不会被肿瘤包绕。 尽管术前垂体柄受压和术中电凝垂体上动脉，术后发生垂体功能不足者罕见。 中线部肿瘤电凝 中线部肿瘤囊内切除 电凝分离肿瘤基底 分离视神经 切除肿瘤包膜 2.保护视功能的关键 减少对视神经的直接操作和损伤，也要避免对其血供的损伤。 肿瘤内切除从中心开始，该处无视结构存在。 一直尽可能多地在硬膜下腔工作，可减少对视神经的直接损伤。 在蛛网膜层看到的小血管不要电凝。通过保护这些血管，有较好的机会改善视功能。 在90％的病人中视力保持稳定或改善，术前视力相对好，术后视力也恢复良好。 肿瘤从视神经下侵犯视神经管，应打开视神经管后切除肿瘤，避免盲切。 3.保护重要血管的关键 鞍结节脑膜瘤的血供主要来源于筛动脉，大脑前动脉的分支罕见也有血供。 本组31例，A1和前交通动脉被肿瘤包绕。大多数病人可以切除肿瘤而不损伤这些血管。 术后恶化的病人都与术中损伤大脑前动脉重要分支有关，因此在手术早期识别大脑前动脉是必要的。 4.手术全切除的难度 肿瘤与视神经、视交叉、大脑前动脉、頚内动脉及其分支的关系，被包绕或移位。 在MRI上看到肿瘤呈分叶状，包绕頚内动脉，分离相对简单。 頚内动脉在后外，大脑前动脉在后上提示完全切除肿瘤相对容易。 相反，脑膜瘤侵入大脑前动脉后面的第三脑室底，肿瘤完全切除是困难的。 5.术后肿瘤复发 本组发现肿瘤再生长 5例（7.7%） 次全切除 2例 全切除 3例 肿瘤复发原因 肿瘤残留—盲点 SimpsonⅡ级 治疗 再手术 R－刀 预防 对侧入路 打开视神经管 内镜辅助 五、本组临床资料： 1．一般资料： 男性 35例， 女性 52例 年龄37岁－69岁， 平均45.4岁 病程 最短２个月 最长3年 平均１年零1个月 2．临床表现： 首发症状 视觉障碍 72例 头痛 8例 偶然发现 7例 临床表现 视力减退 每一个病人都有 单侧视力减退 41例 双侧视力下降 39例 失明 ２例 仅存光感 ５例 视野缺损 58例 单侧颞侧盲 28例 象限盲 16例 典型的双颞侧偏盲 14例 不能检查视野 11例 视野正常 18例 头痛 10例 激素测定 27例 垂体功能低下 16例 轻度高泌乳素血症 13例 其余病人有正常的内分泌功能。 眼底检查 57例 发现一侧或双侧不同程度的视神经乳突萎缩。 ３．影像学检查： 头颅CT检查 全部 3D-CTA检查 10例 MR 81例 所有肿瘤位于鞍结节和鞍隔的硬膜，伴有向前扩伸到蝶骨平台，或向外侧扩伸到頚动脉池。MRI增强扫描全部可见肿瘤明显的均匀增强，矢状位上示蝶鞍不扩大，19例有基底硬膜尾征。 鞍结节脑膜瘤手术入路和手术技巧 1．解剖特点： 鞍结节是稍微的骨隆起，肿瘤的硬膜附着可向前延伸到蝶骨平台，或向后累及到鞍隔。 起自鞍结节的脑膜瘤受到邻近解剖结构的制约： 外侧 頚内动脉 前方 视神经 后方 垂体柄、漏斗、Liliequist膜 上方 视交叉、终板、前交通动脉 2．临床特点： 鞍结节脑膜瘤发现时平均年龄为30－39岁，女性多见，本组平均年龄稍高（43.4岁）。 因可早期引起视力障碍而较早发现，大多数病人肿瘤小于4cm。 从鞍结节区到后床突上缘，平均长度为8mm（5－13mm），宽度为11mm（6－15mm）。只要大于1.5cm的肿瘤就可引起临床症状。如源于视神经孔内侧，则更小的肿瘤也可引起视力下降。 鞍结节脑膜瘤的视力障碍与垂体瘤不同，双颞侧偏盲少见。 3．影像学特点： 在MRI上鞍结节脑膜瘤有四个特点 1）脑膜瘤在T1W图像上为等信号，在T2W图