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附件3（示范文本）食品生产许可申请书保健食品□保健食品原料提取物□复配营养素□首次变更□延续申请人名称：南宁****有限公司（签字或盖章）申请日期：2017年3月1日广西壮族自治区食品药品监督管理局制申请材料真实有效性声明按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》等要求，本申请人提出食品（含保健食品）生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。本申请人已知悉《食品生产许可管理办法》第五十一条、五十二条相关法律责任的内容。特此声明。法定代表人签字/盖章2017年3月1 日申请免于现场核查的情况声明根据《食品生产许可管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第16号）第二十条第四款、第三十七条第二款和《保健食品生产许可审查细则》第（一）项规定，本次申请的食品（保健食品）生产许可事项中，我们认为，已经具备了如下免于现场核查的条件（根据实际，在情况表述后的“□”方框里打“√”选中），申请免于现场核查。一、本次申请生产许可事项变更，申请增加同剂型产品，生产工艺实质等同的保健食品。□二、本次申请生产许可事项变更，申请人声明关键生产条件未发生变化，且不影响产品质量安全的。三、本次申请属于保健食品生产许可，在产品注册时已经过现场核查。现场核查的证明文件附后。□特此声明。申请单位（签章）2017年3月1日填表说明1.本申请表可从自治区食品药品监督管理局网站下载使用。（网址：/行政服务/办事指南），企业提交的申报资料均需一式二份。2.申请表需保持整洁，内容填写应完整、规范、准确，不得涂改，使用国际标准A4型纸正面印制。3.所附文字资料应清晰，除图纸外须采用国际标准A4型纸正面印制，中文字体不小于小四号字，英文字体不得小于12号字，并逐页加盖公章，如企业没有公章，法定代表人或企业负责人逐页签字。一、申请人基本情况申报单位南宁***有限公司法定代表人李**企业负责人张**联系电话138777*****食品生产许可证编号SC**************统一社会信用代码或法定代表人身份证号45010*************营业执照注册号45*************注册地址南宁市经开区**路*号生产地址南宁市经开区**路*号质量负责人李**联系电话139********联系人王**联系电话187********职工总数60电子邮箱**@126.com建筑面积（㎡）2900车间面积（㎡）1800洁净区面积（㎡）900仓库面积（㎡）1000变更事项我公司法定代表人由王**变更为李**，现申请变更《保健食品生产许可证》法定代表人。（变更、延续申请时填写）备注二、食品安全管理及专业技术人员序号姓名身份证号职务文化程度、专业1张XXXXXXXXXX法人代表、总经理本科药学专业2李XXXXXXXXXX质量副总经理本科生物工程专业3王XXXXXXXXXX生产副总经理研究生制药工程专业三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细备注1保健食品2707口服液XX牌XX口服液国食健字G201XXXXX2保健食品2707口服液XX牌XX口服液国食健字G201XXXXX（受XX委托生产）3保健食品2707口服液XX牌XX口服液国食健字G201XXXXX注：具体填写参照《保健食品生产许可分类目录》。“备注”栏填写产品注册批准文号或者备案登记号；接受委托生产保健食品的，还应当载明委托企业名称及住所等相关信息。四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1配制配制间2洗瓶洗瓶间3灌装灌装间4灯检灌装间5轧盖灌装间6外包包装间注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。五、食品生产主要检验仪器清单序号检验仪器名称精度等级数量1分析天平0.1mg12电子天平0.001g13电热恒温干燥箱1℃14电热恒温培养箱1℃15手提式灭菌器0.01MPa16超净工作台100级17恒温水浴锅1℃1