体动脉肺动脉转流术课件.ppt

体动脉-肺动脉转流术 术后监护要点 上海东方医院心血管外科监护室 马 敬 主任医师 姑息手术的定义及目的 定义： 也称为减状手术； 目的： 不能作矫正手术的重症、复杂先心病 调整肺血流量 不适合作一期根治的重症、复杂先心病 现在姑息手术已经不再作为最终治疗。 姑息手术的种类 1、体动脉-肺动脉转流术 BT（Blalock-Taussig shunt ）、改良BT、中央分流术（Waterson） 2、腔静脉-肺动脉转流术 Fontan、Glenn 3、解除右室流出道梗阻术 4、增加体-肺循环血液混合的手术 5、减少肺血流量的手术 体动脉-肺动脉转流术-BT 体动脉-肺动脉转流术-改良BT 体动脉-肺动脉转流术-中央分流 体动脉-肺动脉转流术适应症 病种： 1、三尖瓣闭锁 2、肺动脉闭锁 3、TOF 条件： 1、肺血少 2、不宜作一期根治 3、右室、肺动脉 发育不全 体动脉-肺动脉转流术的目的 改善低氧血症 增加肺血流量 促进肺血管发育 术式比较 B-T 中央分流 术 后 监 护要点-7其他 膈神经损伤 胸导管或迷走淋巴管损伤 喉返神经损伤 监护要点总结 1、血氧 2、血压 3、血痰 4、血气 * B-T分流优点 优点 手术简单,损伤小 避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动脉高压 分流量随着生长逐渐增加 可用于新生儿和小婴儿 B-T分流的缺点 缺点 分流时间短 2/3患儿2年后血供不足 脉压差增宽,舒张压低 舒张期窃血现象导致 冠状血管灌注波动 增加心脏容量负荷 肺血过多 （经典）损伤上肢血管 中央分流的优点 优点 暴露清楚,操作简单 术后分流血均匀分布在双侧肺动脉,使左右肺动脉均衡发育,更接近自然生理,且远期不易引起左.右肺动脉扭曲 分流的人造血管在心脏表面,根治手术时拆除容易,开胸时不易损伤 中央分流的缺点 缺点 人工管道直径太粗导致双侧肺充血,加重心脏负担 直径太细达不到治疗效果,分流难以控制 增加心脏容量负荷 肺血过多 脉压差增宽,舒张压低 舒张期窃血现象导致 冠状血管灌注波动 术 后 监 护要点-1辅助通气 辅助通气：呼吸道通畅,保证通气,防止机体缺氧. 术后肺灌注 血流量过多 肺部渗出 性改变 肺间质水肿 辅助通气 时间要长 （48-72小时后考虑撤机） 过早脱机 气道正压 突然下降 加重肺内渗出 血痰 床旁X线胸片 出现肺内渗出 性改变 调整PEEP(4-6cmH2O 甚至可达8cmH2O) 静脉滴入白蛋白及利尿药 减轻肺内渗出 术 后 监 护要点-2保持人工管道通畅 B E C D A 应用肝素 保持人工 管道通畅 无创监测：SPO2 在75-85%之间 听诊: 右侧或左 侧第二肋间连 续性杂音 有创监测: 脉压差增宽 超声: 了解人工管道 内径和血流速 术 后 监 护要点-3血压监测 血压 监测 保持血压稳定,维持在正常稍高(收缩压80-90mmHg,平均压在60mmHg左右) 血压过高 吻合口易 出血 血压过低 转流血管 易阻塞. 术 后 监 护要点-4 Hb监 测 Hb 监 测 血红蛋白不 可过高，维 持120- Hb过高或血 液粘滞度高 将使血流缓 慢，转流血 管易阻塞 140g/L 术 后 监 护要点-5 SPO2监 测 SPO2 监 测 SPO2过低： 1、提血压 2、减PEE 3、人工管道 SPO2过高： 1、加PEEP 2、降血压 3、降氧浓度 术 后 监 护要点-6心功能监 测 心功能 监 测 动脉或静脉采样： 血清乳酸变化率 0.75mmol/(L.h) 左心： 前负荷加重 右心： 后负荷可能加重 严重的并发症及处理 渐进性低氧血症 人工血管有堵塞趋势 处 理: 1、选用儿茶酚胺类药物 2、肝素应用 3、尽可能少用止血药和凝血因子 4、维持HCT在38%-45% 5、纠正代谢性酸中毒 6、SPO2低于70%时尝试吸NO 7、必要时开胸探查,清除血栓 严重的并发症及处理 恶性心律失常 1、心跳骤停 2、频发早搏及快速心律失常 处 理: 1-紧急开胸（管道堵塞可能性极大） 2-调整容量、电解质、抗心律失常药物应用。 * * *