2016急性肺栓塞诊断与治治疗中国专家解读课件_1.pptVIP

2016急性肺栓塞诊断与治疗中国专家解读 呼吸内科 熊洁 基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 2014ESC指南 European Heart J , 2014 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血 心源性休克 右心室后负荷压力增高 RV收缩性 RV输出量 LV前负荷 低CO 体循环血压 RV冠状动脉灌注 RV02供应 死亡 病理生理 肺栓塞的自然病程 PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发 肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除 呼吸困难 80％ 59% 胸痛 52％ 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20％ 25% 咯血 11％ 7% 晕厥 19％ 11% 体征 确诊 排除 呼吸加快 70％ 68% 心动过速 26％ 23% DVT体征 26％ 10% 发热 7％ 17% 面色苍白 11％ 9% 三联征的发生率不足20% 肺栓塞的临床表现 肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 心电图、胸片 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声 一、心电图 窦性心动过速 43% T波倒置 40% ST段的压低 33% Low voltage 16% 右电轴 12% S1、Q3、T3征 11% ST段抬高 11% 完全性右束支传导阻滞 11% I AVL：S波 III：Q T V1 AVR：ST V1~V5：T波倒置 亚急性期ECG变 入院 24h 3天 二、胸片 —膈肌抬高 41% —肺野局部浸润影 40% —胸腔积液 28% —肺动脉段膨隆 23% —盘状肺不张 20% —肺血管纹理变细、稀疏或消失 15% 多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变 三、血气分析 肺通气/血流比例失调 Pa02 ↓ [正常