《内科学精品教学课件同济》39再生障碍性贫血.ppt

华中科技大学同济医学院 附属协和医院血液病研究所 定 义 简称再障，是指由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。 病因和发病机制 （一）病因 1、原发性：病因不明 2、继发性： a．生物因素：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 b．物理因素：X线、放射性核素 c．化学因素：药物（氯霉素、抗肿瘤药等），工业用化学物品：苯，除草剂和杀虫剂，染发（氧化染发剂和金属染发剂） （二）发病机制：目前尚未阐明，可能的机制形象地归纳为种子（造血干细胞损伤、缺陷）、土壤（造血微环境异常 ）和虫子（免疫异常）学说。 近年来，很多研究表明，再障患者免疫功能特别是细胞免疫出现异常，骨髓造血组织（造血干祖细胞）作为靶器官遭受免疫损伤是再障发病的重要机制。然而，对于异常免疫攻击的始动以及造血细胞的受击靶点仍有待深入研究。 临床表现 贫血、出血、感染 再障的临床表现与受累细胞系的多少及其程度有关。患者就诊时多呈中至重度贫血。粒细胞明显减少时，患者易发生感染并出现不同程度的发热。除皮肤粘膜表浅感染外，严重粒细胞减少者可发生深部感染如肺炎和败血症。以细菌感染为常见，亦可见霉菌感染。患者有出血倾向，主要因血小板减少所致。常见皮肤粘膜出血，如出血点、鼻衄、齿龈出血、血尿及月经过多等。严重者可发生颅内出血，是再障的主要死亡原因之一。再障罕有淋巴结和肝脾肿大。 实验室检查 一、血象： 特点是全血细胞减少（pancytopenia），而三系细胞减少程度不一。少数患者可呈二系细胞减少，但无血小板减少时再障的诊断宜慎重。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞正色素性，但也可为大细胞性。 二、骨髓像 包括穿刺和活检。穿刺涂片的特点是脂肪滴增多，骨髓颗粒减少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核细胞均减少，早期细胞少见，无明显病态造血现象，非造血细胞成分如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多。非重型病例骨髓中仍可残存造血增生灶。该部位穿刺涂片可见有核细胞增生良好，但恒有巨核细胞减少。在判断造血功能上，骨髓活检优于骨髓穿刺，主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少（25%）。 三．其他检查 主要用于不典型病例的诊断。①骨髓核素扫描：选用不同放射性核素，可间接判断骨髓的整体造血功能；②体外造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如；③T细胞亚群：部分患者CD4+/CD8+比例倒置；?其他：粒细胞碱性磷酸酶活性升高，血液红细胞生成素水平升高等。 诊断和分型 （一） 诊断 病史询问中应注意既往用药史及可疑化学和物理因素接触史。根据周围血全血细胞减少，骨髓增生不良，再障的诊断不难确立，但应排除其他表现为周围血全血细胞减少的疾病。体征中如有淋巴结或脾肿大，再障的诊断宜慎重。 诊断标准 1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2、一般无肝、脾肿大 3、骨髓多部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多。 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、免疫相关性全血细胞减少。 排他性诊断 （二） 分型 再障是一组异质性疾病，不同类型的治疗原则及预后各异，故诊断确立后应进行分型。 重型AA-I：SAA-I 非重型AA：NSAA 重型AA-II:SAA-II 血象具备下述三项中的两项：网织红细胞绝对值＜15×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L 而ANC 0.2×109/L者为极重型再障（very severe aplastic anemia, VSAA）。 （三）鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾大；酸溶血试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验（尿Rous试验）阳性。血细胞免疫表型分析出现补体调节蛋白（如CD55 和CD59）异常阴性表达群体。 再障中约5%~15%发生PNH，PNH中约25%发生再障。AA-PNH综合征 2、骨髓增生异常综合征（MDS）（病态造血） 3、自身抗体介导的全血细胞减少 4、低增生性白血病（白血病细胞） 5、急性造血功能停滞（回顾性，2-6周恢复） 6、恶性组织细胞病 治 疗 （一）、