肺动脉栓塞和静脉血栓.pptVIP

深静脉血栓与肺动脉栓塞 石家庄长城医院 郝占峰 基本概念 深静脉血栓 深静脉血栓是指股静脉以远、股静脉、髂静脉、子宫静脉、前列腺静脉、耻骨静脉、肾静脉、下腔静脉等的血栓形成（血凝块）。 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞(Pulmonary embolism PE)为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症。 肺梗塞 肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。 深静脉血栓的发病率 发生率：0.1% 年轻人：0.01% 60岁：1.0% 在心血管疾病中，VDP/PE发病率仅次于冠心病和高血压，居第三位； PE的病死率为10%，占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。 发病率与死亡率 美国 DVT 200万人/年。 PE约65万人/年 直接死亡5万人，间接死亡20余万 不经治疗者死亡率20%～30％ 诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％～8％。 --Chest,1999,116:903-908 . 英国 非死性肺栓塞事件4万例/年 致死的住院患者约2万人/年。 我国尚无该病的全国性流行病学资料，1990年华东四省一市流调资料：DVT 8.72%,推测全国又DVT患者3000万。 临床诊断率　　 肺动脉栓塞的诊断是临床医师面临的严峻挑战。 超诊（overdiagnosed）的问题 生前诊断的肺动脉栓塞63%死后尸解未能得到 证实。 漏诊和误诊的问题 漏诊率和误诊率高居各类疾病之首。 平均误诊率70%。 我国北京阜外心血管病医院误诊率79%。 德国通过尸解证实近50年平均误诊率为60%（50年代为63%、80年代为64%）。 肺 栓 塞 的 病 因 90%来源于下肢、盆腔及腹腔深静脉（下腔静脉、耻骨静脉、股静脉、前列腺静脉、子宫静脉）血栓。 10%来源于上腔静脉、右侧心腔、存在左向右分流的先心病。 1856年Virchow描述的血栓形成三要素深 静 脉血 栓的机制 血管壁损伤 炎症 退形性变 外伤 变态反应 血液成分改变 血液浓缩 红细胞增多症 血小板增多症 血小板集聚性 增强如感染、肿瘤等 高凝血症 避孕药 血流缓慢 缺乏活动 静脉曲张 肥胖 麻痹 术后 骨折 妊娠 高龄 心衰 深静脉血栓的现代认识 遗传倾向 原发性高凝状态 与血栓相关的高凝状态 V因子突变 S蛋白缺陷 抗纤维蛋白酶III缺乏 促进静脉血栓形成的因素： 促发因素 — 手术／缺少活动／创伤 / 肥胖 / 口服避孕药／妊娠／产后 / 中风／脊髓损伤 / 中心静脉导管留置等 深静脉血栓的表现 仅有10％的病人有相关症状 主要症状 首发症状：腓肠肌中沿深静脉走行区疼痛； 继随症状：向膝窝及内收管直至腹股沟延伸的疼痛、下肢深部的沉重感、牵引痛、痉挛性痛； 最后症状：下肢的特征性淤血性水肿。 有诊断意义的体征 Meyer压痛点 Homan征 Payr征 Lowenberg征 深静脉血栓发生肺栓塞的机会 骨盆静脉血栓2/3 股静脉血栓约1/2 股静脉以远深静脉1/4-1/3 肺 栓 塞 的 病 理 生 理 血流动力学改变 肺动脉堵塞的程度 肺动脉床阻塞25—30%——肺动脉平均压（MPAP）轻度升高 肺动脉床阻塞30—40%——MPAPD达30mmHg 肺动脉床阻塞40—50%——MPAP达40mmHg 肺动脉床阻塞50—70%——持续的肺动脉高压 肺动脉床阻塞80%——猝死 呼吸生理改变 血小板激活所释放的5-羟色胺、缓激肽、组织胺等——支气管和肺动脉痉挛 通气/血流（V/Q）比例失调 表面活性物质减少——肺萎陷 肺动脉压升高——动静脉短路 肺 动 脉 栓 塞 的 后 果 肺动脉栓塞的后果取决于 肺动脉阻塞的程度 支气管痉挛的程度 栓塞前心肺功能状态 患者的年龄及全身健康状况 肺动脉栓塞的症状 三种不同的征候群： 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉的远端所致。表现为气短、胸痛、咯血三联症。此型最轻。 急性不明原因的呼吸困难综合症：为更大的拴子阻塞肺动脉所致。此型较为严重。 急性肺心病（循环虚脱型）：栓子阻断60％～75％肺循环所致。表现为休克、晕厥或猝死。 其他症状： 恐惧、心动过速、咳嗽、腿部疼痛及同时存在深 部静脉血栓 等。 肺动脉栓塞的体征 低热； 紫绀； 心动过速； 颈静脉怒张； 低血压； P2亢进、胸膜摩擦音； 有些病人可无症状及体征。 Nielsen等通过肺通气灌注显像证实：87例 PE病人中43例无症状,但静脉造影均证实 有DVT。