房性心动过速的电生理和射频消融术课件.ppt

房性心动过速的电生理和射频消融术; 房性心动过速（房速）是指规律而快速的房性节律，且其起源点可能来自心房的任何部位，无须房室结和房室旁道的参与，节律约110 - 250 bpm。表现 为阵发性和/或持续性。; 经电生理检查，约占室上性心动过速的5%-15%。与其它快速房性心律失常相比，有时被称为局灶性房性心动过速。其发生机制包括异常自律性增高、心房内微折返和触发活动。 ;;一.电生理机制及诊断标准（参考） ; ①心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性 心律； ②心房刺激不能诱发、拖带和终止心动过速，但 （不总是）可被超速起搏所抑制； ③心动过速发作与终止时可出现温醒（Warm-up） 与冷却（Cool-down）现象； ;④房内传导或房室结传导延缓，甚至房室结传 导阻滞不影响心动过速的存在； ⑤刺激迷走神经和静脉注射腺苷不能终止心动 过速。 ; ①心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性 心律； ②心房程序刺激和分级刺激能诱发和终止心动过速； ③出现房室结传导阻滞不影响心动过速的存在； ;④部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉 注射腺苷所终止； ⑤心房心内膜标测及起搏可判断折返环的部位、 激动方向与顺序。 ; ①心动过速的 P 波形态和心房激动顺序不同于窦 性心律； ②心房程序刺激和分级刺激能诱发心动过速，且 不依赖于房内传导和房室结传导的延缓； ③起搏周长、期前刺激的配对间期直接与房速开 始的间期和心动过速开始的周长有关，具有刺 激周长依赖的特点； ;④心动过速发生前，单相动作电位上有明显的 延迟后除极波； ⑤心房刺激能终止或超速抑制心动过速； ⑥部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉 注射腺苷所终止。 ;二.起源部位与P波形态 ; 自射频消融治疗房速以来，通过对成功消融靶点的X线影像定位，心内超声及三维电磁导管定位系统（CARTO）运用，发现绝大多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖区域内：房间隔、右心房界脊、冠状静脉窦口、右心房耳和三尖瓣环、左心房肺静脉口、左心房耳和二尖瓣环。 ; 体???12导联心电图P波形态或向量分析，可大致判定房速的起源部位 ， 对术前准备和指导消融靶点的标测具有帮助。程序如下： ①aVL 和V1导联的P波形态对鉴别右房和左房房速的 价值最大。 ②V1导联的正向P波对判定左房房速的敏感性和特异 性分别为 92.9% 和 88.2%，I导联正向P波对诊断左 房房速特异性高，敏感性差。 ;③aVL导联的双相或正向P波判断右房房速特异性 和敏感性较高。 ④II、III和aVF导联的正向P波，提示房速位于心 房的上部，如：右房耳、右房高侧壁、左房的 上肺静脉或左房耳；反之，则提示房速位于心 房的下部，如：冠状静脉窦口、下肺静脉等。 ; 心电图诊断步骤：首先判断aVL导联的P波负向或等电位；是为左房房速，II、III和aVF导联正向在心房上部，负向在下部；否为右房房速，II、III和 aVF 导联正向在心房上部，负向在下部；窦性心律时V1导联的P波为双相，房速时变为正向，判定为右上肺静脉的房速。 ;;;三.心内电生理检查和鉴别诊断 ; 局部麻醉下（儿童可全麻），穿刺右颈静 脉或左锁骨下静脉及右股静脉，将多极电极导 管分别送至高位右房（HRA）、希氏束记录部 位（HBE）、冠状静脉窦（CS） 和右室心尖（RVA）。进行各种心房和心室刺激，除了诱 发和终止房速外，观察是否同时存在其它类型 的室上性心动过速，如：AVNRT和AVRT，并 进行鉴别诊断。 ; 消融靶点的标测和消融通常在房速条件下进行，消融前寻找可重复的房速诱发条件是确保标测靶点、判定消融终点和降低术后复发率的重要前提。主要的诱发方法有：心房程序期前和分级递增刺激可诱发折返性和触发活动房速，部分需静脉注射异丙肾上腺素后。自律性增高性房速主要依靠静脉注射异丙肾上腺素。 ; 鉴别诊断：根据电生理特点，房速与AVNRT和AVRT的鉴别不十分困难，但对特殊部位的折返性房速，则区别有一定的困难。 ; AVNRT伴2:1希氏束内传导阻滞时，易误为近冠状窦口房速。区别如下： ①有房室结双经路； ②心动过速发作依赖于慢经路前传时临界的A-H间期； ③AVNRT时，VA间期为-40ms~+70ms，HBE、CS 及体表心电图可见VA重叠； ④消融阻断慢径前传或快径逆传，可终止心动过速。 ;2.快—慢型房室结折返性心动过速：; ①心房期前刺激可检