烧伤休克课件_1.ppt

延迟性休克的患者，由于以下三方面的原因，其发生感染和脓毒症的危险性大大增加： 组织水肿。复苏的延迟，可不同程度地加重组织的水肿，从而增加水肿回吸收期急性感染的发生机会。 肠道微生态失衡和肠粘膜损伤。肠道缺血再灌流、氧自由基损伤可使肠道细菌移位和肠源性感染的发生机会增加。 免疫抑制。复苏的延迟可加重巨噬细胞、中性粒细胞的吞噬功能抑制，影响巨噬细胞的抗原提呈，并抑制淋巴细胞的增殖、降低T辅助细胞（CD4+）/T抑制细胞（CD8+）比值，从而导致机体的免疫抑制。这也是延迟复苏增加感染发生危险性的重要原因。 2、延迟性休克与感染 1、 解放军304医院提出了休克防治的三个目标，提高了延迟性休克的救治质量： 及时快速充分的液体复苏 要打破输液公式的限制，在尽可能短的时间内纠正有效循环容量的不足。一般在30~60分钟内推注1500~3000ml液体不等，然后改用静滴。当开始复苏时间在伤后6小时或之后，常需在2～3小时内补足第1个24小时计划输液量的1/2 二、延迟性休克的治疗 迅速恢复肠道血供 烧伤早期肠道血供经历着与心、脑等其它器官不同的改变。烧伤休克患者即使给予充分复苏，使血液动力学指标恢复生理值时，肠道缺血仍持续2～3天。而肠道缺血性改变势必导致需氧较高的粘膜损伤，有利肠道内细菌和内毒素移位。因此以纠正组织缺血缺氧为目标的抗休克治疗，必须重视恢复肠道血供 肠粘膜组织的保护：在综合应用粘膜保护剂的同时，可根据病人胃肠功能情况酌情给予肠道喂养，以起到维持肠道微生态平衡、提高机体免疫力的作用。由于此类病人胃肠功能往往有不同程度的抑制，在实施肠道喂养时要秉着少量多次的原则进行。喂养物也应为低脂、易消化的流质食物 2、延迟复苏治疗注意保护各脏器功能 心脏的保护：酌情应用心肌营养药物，如1,6－二磷酸果糖、参脉等。心肌损伤较重、心功能较差的患者应给予有效的心力支持，必要时，可应用西地兰使患者洋地黄化等 肾脏的保护：根据烧伤创面深度，酌情应用碱性药物和利尿剂以保护肾脏的结构和功能 对其它脏器组织必要的保护治疗和功能支持 另外，对于延迟复苏的病人，还要积极预防全身性感染的发生 ? 加强细菌学调查的基础上，适当提高抗生素应用的使用级别 ? 尽早使用增强免疫力的药物，如丙种球蛋白、胸腺肽等 ? 积极的创面处理，如早期切痂等，以减少严重的脓毒症和多器官功能不全或衰竭的发生率 关于休克期治疗的认识误区 休克期治疗最主要的目标是预防休克的发生而不是出现休克再去“抗”； 休克期输液是最重要的，但不是唯一的，一定要实施综合治疗； 按公式计算只是提供了起始补液的参考量，影响复苏效果的变数很多，怎能一个公式解决全部休克内涵。 认为休克期主要的任务是抗休克，抗休克的主要措施就是输液，只要按公式计划输液就可以抗休克。这种观点是片面的，原因如下： 三0四输液公式 第一个24h输液量：晶胶体（1.8--2.0）ml×面积×体重（kg），5%葡萄糖3000-3500ml；（三医大1.5—1.75) 第二个24h输液量：晶胶体1.5ml×面积×体重（kg），5%葡萄糖3000ml。 (三医大0.88) 血浆：因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的 白蛋白： 胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成6%白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量200ml 补液成分 1、胶体溶液 全血： 由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三0四医院的经验是伤后6～8小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后6～8小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的5%～10%左右 右旋糖酐： 右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐(分子量2～4万)和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml 血定安： 血定安是以改良液体明胶为主的胶体性血浆代用品,分子量22500,具有与血浆相似的等膨胀压和酸碱度。 胶体渗透压与人体白蛋白相当，血容效应相当于4～4.5%的白蛋白溶液，生物半减期约4小时，能较好地维持血容量