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泌尿、男生殖系统结核 河北北方学院附属第一医院 泌尿外科 Contents Introduction WHO统计，全球大约1/3人口感染过TB，每年80000,000到10000,000新增病例。近年有增长趋势，与AIDS有关。 urologic and male genital tuberculosis, (GUTB)为最常见的肺外结核。 GUBT中最常见为肾结核，占16.2%-26%。 肾结核大多起源于肺结核，少数骨关节结核。 男生殖系统结核最常见为附睾结核，多继发于肾结核，少数血行感染。前列腺、精囊、输精管、睾丸结核相对少见。 Introduction GUTB的发生与经济落后、医疗保健水平低有关，发达国家肺结核患者中8%-10%发生肾结核；发展中国家15%-20%。 年龄、性别：多见于青壮年男性， 20-40岁占70.9%。男女发病比例约为2:1。 90%为单侧发病。 Pathogenesis 血行感染：肾皮质，可自行愈合，病理肾结核。尿中可查到Tb；经肾小管到达髓质，穿破肾乳头到达肾盏肾盂，临床肾结核。肾自截。 病理型肾结核 结核早期病变, 结核菌通过血行传播至肾皮质—结核结节。 结核结节: 类上皮细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等组成。 虽然有镜下血尿、可找到结核菌，但无临床症状，IVP正常。 80%累及双肾，但大多数能自行愈合，形成斑痕或钙化。 Pathogenesis 临床型肾结核 因细菌数量大、毒性高而机体抵抗力弱，结核结节融合、扩大，逐渐向隋质发展并在肾乳头处破溃，出现临床症状。 结核菌到达肾髓质后大量繁殖，破坏肾实质。结核结节相互融合，形成干酪样坏死、液化，形成脓肿。 脓肿向肾盏破溃，进入肾盂、输尿管、膀胱—继发性结核。 脓肿也可局限在肾实质，形成闭合性脓肿。 极少数情况下，肾实质大部或全部被脓肿取代，形成结核性脓肾或肾积脓。 肾自截（autonephrectomy) Pathogenesis 输尿管结核 输尿管结核最常见于下段，其次上段。 输尿管:粘膜粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，变硬、增粗，狭窄、梗阻。 输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，临床症状减轻 膀胱结核 同侧输尿管开口—粘膜充血、水肿、结核结节、溃疡、发展至肌层—膀胱挛缩—纤维组织增生--对侧输尿管口狭窄，闭合不全—引起梗阻积水并感染健肾。 膀胱结核溃疡向外穿透—可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。 尿道结核：前列腺、精囊结核破坏导致狭窄。 Hot Tip Pathogenesis Clinical findings 症状取决于病变的范围及严重程度。早期无明显症状，尿Rt可见WBC，鉴别感染。 尿路刺激征：最初—脓尿刺激；晚期—膀胱结核及膀胱挛缩。 血尿：终末血尿。多为膀胱结核溃疡所致。 脓尿：“洗肉水样”尿，内含干酪样碎屑，大量脓细胞。 腰痛：肾周脓肿、血块肾绞痛、肾重度积水。 全身症状：不明显。尿毒症。 Diagnosis and Differential Diagnosis 与细菌性膀胱炎鉴别：症状持久、对抗生素治疗不敏感、尿细菌培养阴性（Sterile pyuria），特别是男性患者应注意鉴别。 尿液检查： Rt：酸性、WBC、RBC。 沉渣：涂片抗酸染色。50~70%阳性。连续三次。 抗酸杆菌培养：确诊试验。阳性率90%。时间长4~8周。 PCR：DNA探针，快捷。 放免或ELISA测定结核菌抗体，阳性率接近培养。 Diagnosis and Differential Diagnosis Diagnosis and Differential Diagnosis Diagnosis and Differential Diagnosis Diagnosis and Differential Diagnosis Treatment 一般治疗：休息、营养等。 药物治疗：适用于早期肾结核。影像学无改变或仅表现为一两个肾盏虫蚀样改变。 单药治疗容易出现耐药性。 长疗程治疗：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸，疗程2年。 短程化疗：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三中灭菌药组成。疗程6个月。 治愈标准：连续半年尿中未找到Tb为稳定阴转，5年不复发为治愈。 手术治疗：药物治疗6~9个月无效者。肾破坏严重者。术前抗结核治疗至少2周。 Treatment 肾切除术： 对侧正常； 患侧无功能，对侧轻度损害； 患侧无功能，对侧重度积水，肾功能不全。 保留肾组织的手术： 解除输尿管狭窄的手术：上段—端端吻合；下段—输尿管膀胱再植。前提结核病变轻，稳定。 膀胱挛缩：膀胱扩大、输尿管造瘘、肠代膀胱。 Prognosis 进行性疾病，如不予治疗，从出现临床症状时起，生存5年者不足30%；生存10年者不足10%。 * 苗文隆 Introduction Pa