急性冠脉综合征治疗策略（精品）课件.ppt

急性冠脉综合症救治 人民医院心内专科：梁羡方 急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACS） 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 分 类： 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 一、非ST段抬高型ＡＣＳ的 治疗策略 AＭＩ治疗策略 Anti-thrombin agents 抗 凝 Anti-platelet agents 抗血小板 Statin 他汀类降脂药 Anti-ischemic agents 抗缺血 Coronary revascularization血运重建 冠心病治疗的ABCDE法则 A:ASPIRIN .ACEI 类药物. B(B-BLOCK) BP C 调脂治疗.如他汀类药物.CIGRAT D血糖控制.DIET E 运动疗法.EDUCATION 抗缺血治疗 目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。 硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷. β－受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金刚之一，另外的三大金刚ＡＳＡ、他汀类和ＡＣＥＩ类药物． 调脂治疗 作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展 LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标 美国胆固醇成人教育计划Ⅲ中LDL-C的治疗目标：冠心病：＜100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l） ．他汀类药物是革命性药物，与Ａspirin一样，突停药更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子． 抗凝治疗 低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（克赛、速碧林、法安明等）． 血小板环氧化酶抑制剂 Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70％，用于冠心病的一级和二级预防 ：75～325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低 ＞325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。 如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。 2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议： Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药 [IA] 中国阿司匹林使用率低得令人忧心 阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg ADP受体拮抗剂 药物：氯吡格雷 作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。 口服吸收迅速（２小时可达高峰）。首次负荷剂量 300mg，维持量75mg／Ｄ。 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 药 物：阿昔单抗、拉米非班、替罗非班 作 用：阻断纤维蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受体的结合，其作用靶部位是血小板聚集的最后阶段。 适应征：目前主要在行介入治疗高危ACS患者使用，不适用于保守治疗的低危ACS患者。 缺 点：价格昂贵，出血并发症为3.6％，血小板减少症发生较为严重。 抗栓好还是溶栓好? 溶栓药物为一种纤维蛋白溶解剂，适用于富含纤维蛋白成分的“红血栓”。而无 ST 段抬高的 ACS 绝大多数为未完全闭塞的富含血小板的“白血栓”，当使用纤维蛋白溶解剂后，可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST 段抬高的 ACS 恶化为 STEMI ，甚至发生死亡。 众多国际大组临床试验证实，在无ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓药物与安慰剂的比较中，前者心肌梗死和死亡率明显增加!!! 二、ST段抬高型ACS的治疗策略 再灌注治疗（reperfusion therapy） 分类：溶栓治疗和介入治疗 （一）溶栓治疗 溶栓是国内已普及的方法，治疗方便，不需要特殊器械和设备，有经验的内科医师即可胜任。在基层医院也可广泛开展，可使AMI的病死率下降30％，６小时内闭塞血管溶栓再通率可达60％～80％。 溶栓治疗 适应证： ◆2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 ◆起病时间 12小时(I类) ◆年龄？ ◆ ST段抬高，发病时间12-24小时，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓治疗 (IIa) 禁忌证 禁忌症--怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（?160/110mmHg）； 半年内T