陈良华房室结折返性心动过速的射频消融课件.ppt

房室结折返性心动过速的射频消融 山东省立医院心内科 陈良华 房室结折返性心动过速 房室结快径和慢径逆传模式图 房室结折返性心动过速分类 又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成 心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长50ms以上） 最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，这是与慢慢型AVNRT不同之处 AH间期通常200ms（平均290 ms），HA间期在25～90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、III、 aVF导联表现为假s波。 房室结折返性心动过速分类 2.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。 少数慢快型AVNRT慢径消融部位不在右后间隔，而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能是慢径也在该处走行 慢快型AVNRT折返环路假说 慢快型AVNRT折返环路模式图 房室结折返性心动过速分类 属非典型ANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折返形成 心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且常常有一次以上的跳跃，说明有多条慢径路 心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动30ms～60ms，这是与慢快型AVNRT不同之处 慢径前传使AH间期与慢快型AVNRT相似（平均240 ms），HA间期在-30～260ms（中位数120ms）。短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT相似，P波与QRS波融合，以前这种慢慢型AVNRT多诊断为“慢快型AVNRT”，并且也有学者认为这种“慢慢型AVNRT”就是慢快型AVNRT，只不过是后者快径出口在典型慢径出口位置；相对长的HA间期时P波与QRS波的关系与AVRT相似，应鉴别诊断。 房室结折返性心动过速分类 短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT的鉴别 心动过速时最早逆行心房激动点位置不同 慢慢型AVNRT时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前30～60ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而慢快型AVNRT时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，就能逆行夺获心房并重整心动过速 慢慢型AVNRT时的HA间期明显短于同频率心室起搏时的HA间期（平均30ms），而慢快型AVNRT时的HA间期略长于同频率心室起搏时的HA间期。 后两点说明慢慢型AVNRT下部有较长的共同通路 房室结折返性心动过速分类 属非典型ANNRT，占AVNRT的10%，被认为是由快径前传和慢径逆传折返形成。 心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内。 AH间期30～185ms（中位数80ms），HA间期在135～435ms（中位数260ms）。P波与QRS波的关系与房性心动过速和慢旁路参与的AVRT相似。 心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前30～60ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明快慢型AVNRT下部有较长的共同通路。 房室结折返性心动过速分类 6%的AVNRT有多种类型，射频消融难度大 房室结前传3条径路以上者心动过速周长长，房室结逆传差，复合AVNRT发生率高 10%可诱发出2：1阻滞 AVNRT的一些特殊表现 V：A 2：1 罕见 V：A 1：2 少见 V：A 文氏 罕见 V：A 分离 罕见 AVNRT的消融 多数经心房S1S1和/或S1S2刺激可诱发心动过速 当一个早搏刺激不能诱发时，有时2个早搏刺激（S1S2S3）刺激可诱发 少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型AVNRT 以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于诱发 尽管如此仍有病例不能诱发心动过速 AVNRT的消融 左前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有助于保持消融电极恒定于有效靶点 消融电极不易稳定到位时可采用SR 0号Swartz鞘管支持 放电过程应持续X线透视，确保消融电极稳定于有效靶点 左前斜位在AVNRT消融时的意义 AVNRT的消融 方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点；也可以心动过速时最早逆行心房激动点或慢径逆传最早心房激动点为消融靶点 靶点位置：右前斜位30o透照希氏束与冠状静脉窦口中点偏下，部分病人位于冠状静脉窦下方（10～15%）或在左后间隔部（1%）。合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于巨大冠状静脉窦口的上后缘 靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波，A/V1/4；或慢径逆传最早激动点 适用范围：慢径消融适用于不同类型的AVNRT，是AVNRT的主要消融方法 AVNRT的消融 方法：影