AECOPD及IPA 20100122.pptVIP

病 例 一般情况 姓 名 XX 性 别 男性 年 龄 68岁 入院日期 2009年12月29日 籍 贯 北京 民 族 汉族 职 业 退休 主 诉 咳嗽、咳痰病史30余年，活动后气短5年， 加重1月 现病史 慢性咳嗽、咳痰病史30余年，常于冬季发病，近5年出现活动后气短，长期口服强的松15mg/d 入院前1月受凉后咳嗽加重，痰量增多，白色粘稠，感胸闷、气短；伴发热，T37.7-38.5 ℃,午后为著；无咯血，无体重减轻，食欲欠佳，二便尚可 曾予以抗生素治疗，症状无明显改善，收入病房 既往史、个人史 吸烟史30余年，20支/日，已戒3年 糖尿病史2年，间断应用降糖药：二甲双胍 无家族遗传病史 入院查体 T 37.7℃ ，P 98次/分，R 16次/分，BP 120/70mmHg 神情，自动体位，口唇无紫绀，未见皮疹、出血点 桶状胸，双肺语音震颤减弱，叩诊过清音，双肺布满哮鸣音及湿性啰音 心率98次/分，心律齐，未闻及杂音 腹平软，肝脾未及，墨菲氏征（—），肠鸣音正常 双下肢无水肿 治疗经过1 头孢吡肟2.0g Bid+莫西沙星0.4g Qd抗感染 二羟丙茶碱0.25g Bid平喘、盐酸氨溴索90mgQd化痰 补充电解质 因长期应用激素，给予碳酸氢钙0.75g Tid 外院痰检：真菌、菌丝、孢子，应用大伏康0.4g Qd抗真菌感染 辅助检查 血气分析：pH 7.455，PaCO2 28.8mmHg，PaO2 82.9.mmHg，SaO2 96.6% 血常规：WBC 9.89×109/L↑，NE 91.8%，HGB 132g/L，PLT 113×109/L 尿常规：RBC10个/ul，GLU 1000mg/dl↑ ESR 11mm/h；CRP 9.65mg/dl↑ 生化指标：ALB 27.8g/L↓,GLB 23.8g↓，BUN 2.18mmol/L↓GLU 9.28mmol↑ 辅助检查 肺功能 FEV1% 42.3%，FEV1/FVC 45.1% 扩张试验阴性 RV/TLC65.5% G试验（+）；GM试验（+） 胸片和肺部CT影像 治疗经过 2 治疗5天喘息未见好转，应用沙丁胺醇气雾剂1ml、异丙托溴铵1ml、布地奈德2ml雾化吸入 出现双足背浮肿，双氢克尿噻25mg口服 治疗8天，3次真菌及细菌痰涂片均为烟曲霉菌，痰真菌培养为烟曲霉菌 停用氟康唑，应用伊曲康唑前两日0.2g Bid静点，以后0.2g Qd抗真菌感染14天，体温降至正常 复查肺部CT 病例特点 发热，咳嗽，白色粘痰 危险因素：低蛋白血症、糖尿病史、长期口服糖皮质激素 既往COPD病史 痰真菌：烟曲霉菌 影像学：双肺多发薄壁、无壁囊状透亮影，散在结节状及斑片状渗出影，右肺下叶薄壁囊腔内见片状模糊影 G试验（+）；GM试验（+） 诊 断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性支气管炎，阻塞性肺气肿 肺部真菌感染 糖尿病 低蛋白血症 进一步思考 COPD合并侵袭性真菌病（IFD）的临床特点 危险因素（基础疾病、激素、抗生素） 临床症状、体征、辅助检查 早期诊断方法 疑诊、拟诊 病原学、GMT、PCR 肺影像学改变与病程和预后的关系 开始治疗的时机 讨 论 细胞壁：葡聚糖棘白菌素类:科赛斯 米卡芬净 细胞质：P450酶唑类: 氟康唑伊曲康唑伏立康唑 细胞膜：麦角固醇多烯类:两性霉素B两性霉素B脂型 DNA抗代谢药:氟胞嘧啶 真菌的细胞结构与抗真菌药物 Courtesy of K. Marr， FHCC， Seattle， SA 抗真菌药物适应症（SFDA approved） 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 1、全身性念珠菌病（也可用于受到易致念珠菌感染的因素作用的患者：预防作用） 2、隐球菌病 3、粘膜念珠菌病 4、接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的白血病人及其他恶性肿瘤病人的预防治疗 1、曲霉病 2、念珠菌病 3、隐球菌病，包括隐球菌性脑膜炎 4、组织胞浆菌病 5、对伴有发热的中性粒胞减少症患者疑为系统性真菌感染时的经验性治疗 1、侵袭性曲霉病 2、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重感染（包括克柔念） 3、由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染 1、对其他 治疗无效或 不能耐受的 侵袭性曲霉 病 研究目的 评价伊曲康唑序贯治疗的药代动力学,临床疗效和安全性 牵头中心 法国Dijon大学附属医院血液科 研究设计 多中心,开放试验 患者入组 31例有免疫受损基础,