贫困生证明格(家庭情况调查表).doc

普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表 填表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效) 学校: 院(系): 专业: 年级: 学生 本人 基本 情况 姓 名 　 性 别 　 出生年月日 　 民 族 　 贴一寸彩照 　 身份证 号码 　 政治 面貌 　 入学前 户 口 □城镇 □农村 考生号 　 毕业 学校 　 个人特长 孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 　 邮政编码 　 家庭固定联系电话 (区号)- 家庭 成员 及监 护人 情况 姓 名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 职业（无工作的注明下岗、待业，农村填务农） 每月收 入(元) 健康状况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭 经济 状况 及有 关信 息 家庭人口数( )人，全家年收入( )元，人均月收入( )元。 学生本学年已获资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业 人，外出打工 人。家庭欠债情况： 。 耕地 亩，森林 亩，果园 亩，养殖情况：猪 头，牛 头，羊 只，鱼 公斤， 鸡、鸭、鹅共 只。 其它情况： 。 本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人（签名及盖手印）： 年 月 日 父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。 父亲或监护人（签名及盖手印）： 　　　 母亲或监护人（签名及盖手印）： 年 月 日 父亲或监 护人单位 审批意见 （无工作单位的此栏不填） 该职工平均每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。 简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见 我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。 单位负责人签字： 　　　经办人签字：