心脏跳动中心内直视术地实践及理论基础.ppt

心脏跳动中心内直视术的实践和理论基础 胸心外科 何 巍 问题的提出和解决的方法 心脏跳动中心内直视术在其发展过程中的问题 现实中的评论和争论： A、老调重谈，妄自菲簿 B、是否违反心外科的手术原则 C、凋亡与心肌缺血，再灌注损害。 D、有否先进性（可取之处） 心跳中心内直视术的历史回顾与审视 回顾历史是为借鉴，更是为了发展 1950年：Biglow——低温可能对心脏外科有实用价值 1953年：Lewis.Tanfic等用体表降温法，做第一例ASD修补术 1953年：John.Gibbon等人工心肺机第一例体外心跳中ASD修补术 1954年：Lillehai等用人体交叉循环法，纠治法鲁氏四联症 非凡的想象，勇敢的实践 1957年：梁其琛等体表降温直视切开肺动脉瓣口狭窄。 1958年：苏鸿熙等进口人工心肺机，国内第一例VSD修补术。 1958年：顾恺时等上海产心肺机进行VSD修补术。 人工心肺机随着工业的发展日趋完善——最广泛使用的方法。 体表降温心内直视术——有限的时限——用者不多。 异体交叉循环法——大胆、科学的构想——难寻的配对 超越、腾飞、探索 1960年：机械瓣膜的成功置入人体心脏。 1970年代生物瓣膜的临床应用。 60年代曾一度高潮的心脏移植走入低谷，80年代环孢霉素的有效性使之再度高潮。 1972年：Shen 和 Jenning指出缺血灌注损伤使心脏受损更重，200多种心肌保护处方的问世，对重症病人仍报难卜吉凶 心脏跳动中心内直视术的现状  为什么没有能进一步去尝试心跳中的心内直视术 是不以心跳中心内直视术为试验目的，而仅是比较而已 当时正处于心脏外科的许多问题探索时期，需探讨的问题太多。 A．心肌保护问题 B．各种心脏手术的基本方法 C．瓣膜外科、心脏移植 心脏跳动中心内直视术部分成果  60年代也曾有Starr用机械瓣于降主动脉处替代主动脉瓣 65年Mcloon亦报告有100例AVR无死亡的论文。冠状A口狭窄→放弃 86年Molina报告了心脏跳动中直视术做房室共同通道的论文 80年代比较流行的补片修补室缺，疏通右室流出道后开放主动脉在慢跳空跳中（并行循环）修补扩宽右室流出道纠治法鲁氏四联症 92年天津顾瑞华有论文报导44例心跳中房室缺修补术 93年广西医科大学一附院报告5例心跳中有心直视术的论文发表 93年广西医科大学一附院首先报导浅低温体外循环心脏跳动中二尖瓣置换术2例报告 使用Foley’s导尿管 解决左心腔排气的关键技术问题 提出浅低温体外循环作为辅助条件 为什么选择浅低温体外循环术 停跳液中的高钾→心肌和血管内皮细胞的损害 缺血再损害的作用 31～35℃体外循环条件，是心停跳术后开放主动脉，恢复冠状动脉循环，偿还氧债，代谢物淤积的排泄过程。这一时段是实践中证明对心肌保护有重要作用的。 体外循环是人工控制的“休克”状态，手术中控制鼻咽温度在32±1℃之间，对“休克”的状态有保护作用。 32±1℃时氧离曲线尚在正常的80%之内，对组织供氧尚好 浅低温状态的维持、调节和应用 对常见心脏直视术中较简单的ASD、VSD、F3、PDA、PS等手术时间短、转机时间短，浅低温的控制在34～35℃左右，节省复温的时间 对大VSD、原发孔房缺、F4、房室共同通道、MVR、AVR、DVR等手术时间相对长，转机时间相对长，浅低温控制在32～33℃左右，浅低温、心率慢，易于操作和术野显露 预充液转机前升温至32±1℃，先作主动脉灌注，后引流上、下腔静脉 到预定鼻咽温，见降升温，保持温度在1℃范围内缓升缓降 如手术时间长的，可以先降到33℃左右，然后缓慢下降1～2℃，使心率在40～50次/min 如何维持浅低温体外循环心脏跳动，避免室颤 转机前预充液升温到32℃左右 勿使温度变化过快、宜缓升缓降，尤其转机初期 鼻咽温控制在32±1℃左右，见升缓降，见降缓升 平均动脉压力维持在60～70mmHg，维持肝、脑、肾的灌注压 预充液配制、勿多加钾、镁、血管活性药、以静脉给药物为好 心脏跳动中心内直视术常见手术的排气技巧及理论 体外循环开始后，上、下腔静脉引流后，肺循环停止，左心不会每博都是等容收缩，快速射血期亦无血可射，主动脉瓣关闭 血液与气体的物理性，有共性、有差异、利用差异 体外循环开始后（切开右房、右室或左房间沟的切口），左房、左室腔内的压力＜主动脉压力，左、