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辐射安全许可证变更申请表 （变更单位名称、地址、法定代表人） 申请文号： 受理编号： 批准文号：豫环辐许〔 〕 号 原核准事项 变更后的事项 单位名称 （盖章） 地 址 法定代表人 姓 名 姓 名 证件类型 证件类型 号 码 号 码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 经办人 电 话 附 件 □辐射安全许可证正、副本　 □变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件 □变更后的法定代表人身份证复印件 □ 其他 环保部门意见: □ 同意变更 □ 不同意变更（另附理由） （盖 章） 经办人： 日期： 填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。 2、“变更后的事项”未变更的填写“—”；单位盖章须盖变更后的单位公章。 申请文号： 受理编号： 批准文号：豫环辐许〔 〕 号 单位名称 （盖章） 地 址 法定代表人 电 话 证件类型 号 码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 经办人 电 话 附 件 □辐射安全许可证正、副本 □监测报告 □许可证有效期内的辐射安全防护工作总结 □其他 环保部门意见: □同意延续 □不同意延续（另附理由） （盖 章） 经办人： 日期： 填表说明：1、本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。 2、监测报告包括个人剂量监测和辐射环境监测。 编号：豫环辐许规〔 〕 号 单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联系人 电话/手机 许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有效期 至 年 月 日 部分终止内容 放射源 序号 核素名称 活度（Bq） 编码 去向 射线装置 序号 名称 型号 去向 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 已有核素处理去向 增加内容 放射源 序号 核素名称 单枚放射源活度（Bq） 数量 射线装置 序号 名称 型号 数量 工作场所 序号 工作场所名称 核素名称 日最大等效操作量（Bq） 最大年等效操作量（Bq） 附件 □部分终止的： □辐射安全许可证副本 □废源或射线装置处置证明 □辐射项目退役环评及审批意见 □其他 增加： □辐射安全许可证副本 □扩建辐射项目环评及审批手续 □其他 省级环保部门意见 （单位盖章） 经办人： 审核人： 批准人： 日期： 附表五 河南省辐射安全许可证注销申请表 申请文号： 受理编号： 批准文号：豫环辐许〔 〕 号 单位名称 （盖章） 地 址 法定代表人 电 话 证件类型 号 码 种类和范围 证书编号 有效期至 年 月 日 发证日期 年 月 日 经办人 电 话 附 件 □辐射安全许可证正、副本 □废旧放射源回收（收贮）备案表 □已获批准的放射性工作场所退役证明材料 □其他 环保部门意见: □同意注销，原许可证正、副本收回 □不同意注销（另附理由） （盖 章） 经办人： 日期： 份，格式与内容不得擅自更改。编号：豫环辐许〔 〕 号 单位名称（盖章） 地 址 法定代表人 身份证号码 联 系 人 电话/手机 原许可证内容 编 号 活动种类 和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年 月 日 附 件 （请在已提供附件前的 里打“√”） □辐射安全许可证正本 □辐射安全许可证副本 □省级报刊上刊登的辐射安全许可证遗失公告 □