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银屑病，遗传和环境因素：治疗思路 银屑病防治研究基金会 城 乡 病 情 比 较 (1984)[1] 人们一直没有放弃研制治疗银屑病新药的努力，在药物疗效和安全性上企图改善患者的健康。到21世纪，在研究银屑病发病机理的基础上，针对其免疫应答的特点应用生物制剂治疗银屑病，初步发现该疗法效果明显，使人们认为生物疗法的光明前景已初显端倪[2]。但不得不考虑，这些生物制剂实际上仍是非特异性的，由于银屑病发病机理的复杂性，其确切疗效尚需进一步考察，显然也解决不了该病的根治问题。 国内用生物制剂尚无经验，仅见朱可建等一篇报道[3]:在德国用basiliximab (抗IL-2受体CD25的单克隆抗体），治疗2例银屑病患者。结果1例治疗6周无改善，另1例调整剂量治疗6周明显改善，但治疗16周后，皮损又复发。 国外用此类药较多的是针对抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）的生物制剂包括：英利昔单抗（infliximab) 和依那西普（etanercept)。用此类药治疗银屑病和银屑病关节炎取得了可喜效果。但此类药在上市后大量患者监测中，发现有各类继发的危险，包括结核的播散、加重心功能不全、超敏反应、神经损害和恶性肿瘤[4]。 这些新的生物制剂仍是非特异性的，银屑病的细胞免疫紊乱可能是其发病的主要环节，但仅针对其环节中的一各靶位进行治疗，对细胞因子网络的影响还是不明，特别是远期疗效尚难预料，值得进一步论证。 纵观银屑病药物治疗的历史，我国从20世纪50年代 的芥子气软膏、普鲁卡因封闭，60年代的白血宁到70代的乙亚胺、80年代的乙双吗啉，太多的药物或因其疗效不明显，或因其不良反应大而被淘汰，保留至今只有部分药物在应用。回顾过去当一种药物出现时，往往多强调其有利的一面，而忽视其不利的一面，因此必须提高警惕，慎重选择用药。 众所周知，银屑病是多基因遗传疾病，在未找到致病基因之前是无法解决该病的根治问题，一是国内一些研究者正在为此努力[5-7]，但致病基因在短期难以找到，另一是目前基因疗法最适用于由遗传缺陷产生的单基因疾病，而且正在试验的基因治疗大多数是针对各种肿瘤或感染性疾病；对多基因疾病，还有更重要的，如高血压、糖尿病等尚未解决，银屑病可能还提不到日程。 而且患者的病情轻重不等，除一些少见的关节病性、脓疱性和红皮病性外，绝大部分的寻常性银屑病据我国学者[8]长期随访，发现有6种不同的类型：其中第一型最轻（不到10%），发作一次后多年不再复发；第6型最重（不到10%），每年发作，皮损广泛；其余为中间型。患者的病情轻重与环境因素，但主要可能与遗传背景有关，后者也是目前尚不能解决的问题。 上世纪50年代以后，美国的卫生世纪已进入生活方式时代。尽管一些慢性病的临床诊治有了很大进步，但在改进患者的健康中，药物所发挥作用已不再像过去对传染病那么明显（如梅毒用青霉素治疗等）。而且用药不当，又会造成更多的负面影响（如药物的毒副作用、患者的经济负担等）。同样，像银屑病这样的心身疾病，对其处理应首先考虑患者的生活方式，强调自我照料的重要性，如合理饮食、戒烟限酒、坚持锻炼、坚定信心、重视友谊、小心用药等养生之道。 美国Pegano医生提出银屑病的自然疗法（natural alternative for healing psoriasis)就很有参考价值[9]。 Pegano 提出了发生银屑病的假说: 肠道功能紊乱, 不能有效地完成屏障功能, 使一些“毒素”进入血流和淋巴流, 这对患者是灾难性的。自然疗法的目的是去除在体内蓄积的“毒素”，和阻止其进入，从而主张合理的饮食。另外，改善生活制度还包括净化肠道、脊柱治疗、物理疗法、外用药和正确思维等方面。尽管Pegano的假说尚未充分证实，但其20多年的实践，很多患者得到了康复，其处理的原则还是值得思考的。 银屑病作为多基因遗传疾病，其遗传度(率）在上海为63%[10] ，长春估计为38.2±1.2~ 48± 1.2% [11]，但都低于70%，所以环境因素在发病中也会有重要的作用。 社会环境能影响患者的病情，而病情又和患者的生活方式有关。首先是患者的心理健康水平，据调查[12]发现，患者特别关注周围对自身的评价，造成抑郁是主要的心理障碍。有作者[13] 探讨家庭情境因素对患者病情转归的影响：家庭情境因素良好者（夫妻感情基础好，关系和睦，家庭成员对患者理解、同情、关切，无不良生活习惯，饮食结构合理，居住条件好，对职业满意等）的治愈率明显高于家庭情境因素差者。说明家庭的支持能减轻患者的心理的压力，有利于疾病向好的方面转归。