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济宁医学院病理学教研室 王 舟    第六章心血管系统疾病  第一节  动脉粥样硬化  (atherosclerosis) 动脉硬化:指动脉管壁增厚、变硬、弹性 降低。 动脉粥样硬化：脂质→沉积于全身大中动 脉内膜→粥样斑块→动脉 硬化。 一、病因和发病机制： （一）危险因素： ⒈高脂血症： ⑴血脂: 胆固醇（TC）：260mg/dl(6.76mmol/L) 甘油三脂（TG）:160mg/dl(1.81mmol/L) ⑵脂蛋白： ①CM ②LDL：是最重要的致AS因子（尤其是ox-LDL）。 （含胆固醇最多，且分子较小，易透过内 膜，损伤内皮细胞及平滑肌细胞，不能 被正常LDL受体识别，易被scavenger receptor 识别→泡沫细胞）。 ③HDL：抗AS。（除逆向转运胆固醇、与LDL竞争内 皮细胞受体、抗LDL氧化）。 ④VLDL：降解后即成为LDL。 （3）高脂血症原因： ①摄入过多：动物脂肪。 ②内源性合成过多：糖尿病、甲低、肾病、 家族性高胆固醇血症。 ⒉高血压：通透性↑。 ⒊吸烟： ①Co损伤内皮。 ②使LDL氧化。 ③糖蛋白激活VIII及致突变物→SMC增生 内移、Plt聚集、儿↑、HDL↓。 ⒋能引起继发性高脂血症的疾病： 糖尿病、甲减、肾病综合征、高胰岛素血症。 ⒌ 年龄：内皮细胞改变、内膜增厚、内膜垫。 ⒍ 遗传因素： 200种遗传基因；家族性高胆醇血症(FH)等。 7.其他因素（性别、病毒、超重及肥胖等）： 雌→胆固醇↓、改善内皮功能，女-低LDL、高HDL。 （二）发生机制： ⒈脂质渗入学说： 高脂血症→内皮损伤及灶状脱落→血管壁通透性↑→血浆脂蛋白入内脂 → 巨噬细胞反应、SMC增生→斑块形成。 2.受体缺失学说： LDL受体广泛分布子肝、动脉壁等全身各种组织细胞膜表面，若LDL受体少、功能缺陷→血浆LDL水平极高→冠心病。 ⒊损伤应答学说： ①内皮细胞受损产生GF → 吸引单核细胞至内皮下→单核细胞经表面的清道夫受体、CD36受体和FC受体→吞噬ox-LDL等脂质→形成巨嗜细胞源性泡沫细胞。 ②内皮C受损更新增加、产生GF→SMC↑并内移、转化、分泌细胞因子、合成细胞外基质；SMC经其表面的LPL受体介导吞噬脂质→形成巨嗜SMC源性泡沫细胞。 4.单核巨噬细胞作用学说： AS时单核巨噬细胞的作用- ①吞噬作用； ②促增殖作用； ③参与炎症与免疫过程。 5.致突变学说： 斑块内的平滑肌Ｃ为单克隆性，即： 一个SMC （化学物、病毒）突变 分裂增生→形成斑块。 内皮细胞通透性? ? 脂质（LDL）进入内皮下 ? 脂质修饰（ox-LDL等) ? 血液中的单核细胞进入内膜、内膜平滑肌细胞增生及中膜平滑肌细胞增生内移? 平滑肌源性及单核细胞源性的泡沫细胞形成?ox-LDL等的细胞毒作用? 泡沫细胞坏死、崩解? 脂质池及胆固醇等出现，与载脂蛋白共同形成粥样斑块。 二、病理变化： 大、中A(主A、冠状A、脑A、肾A、四肢A) （一）基本变化： 1、脂纹(fatty Streak)： 大体：黄色斑点、条纹； 镜下：泡沫Ｃ 2、纤维斑块(fibrous plaque)： 大体：灰黄色斑块→瓷白色斑块，蜡滴状， 0.3-1.5CM; 镜下： 表面—纤维帽（胶原纤维、SMC；少数 弹性纤维及蛋白聚糖），玻璃样变。 深部—泡沫细胞、 SMC、细胞外脂质、基 质及炎细胞。 镜下: （1）内膜： 表面—玻璃样变胶原纤维(纤维帽）； 深部—坏死组织＋细胞外脂质（胆固醇 结