传染病各类流调表格.doc

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表 ? 国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□□ 1.一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： 1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他　　　 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位：　　　　　 1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.9管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察 ⑷无隔离观察 □ 1.9.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□ 1.10转归: □ ⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例 ⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它 1.10.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□ 1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □ (若否,跳转至2) 1.10.3如是，则治疗医院名称　　 1.10.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□ 2.可能的接触地点： 2.1家 ⑴是 ⑵否 □ 2.2工作单位 ⑴是 ⑵否 □ 2.3学校 ⑴是 ⑵否 □ 2.4集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □ 2.5医院 ⑴是 ⑵否 □ 2.5.1若是，则医院名称　　 2.6室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □ 2.7飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □ 2.7.1若是,则具体班次　　 ? 3.医务人员与非典病人接触方式调查： 3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □ 3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否