江西森林食品基地认定.docVIP

江西省森林食品基地认定 申报书 基地名称：_______________________________________ 申请单位：______________________________________ 基地负责人：_____________联系电话：______________ 申报日期：_______________________________________ 江西省林业厅 二O一七年制 填表说明 按申请书格式填写，每项填报内容不得突破字数要求，不得改变表格形式。 附件材料 1．申报单位法人证明：营业执照（复印件），或法人登记证（复印件），或生产许可证（复印件），或社团登记证（复印件）等； 2．注册商标或授权使用商标复印件； 3．产地环境质量现场抽样检测报告（原件）； 4．基地初级产品质量抽样检测报告(原件)； 5．市林业行政主管部门牵头，联合现场抽样检验机构出具的现场评价意见； 6．基地分布图及林业主管部门出具的规模证明； 7．基地林权证明材料； 8．基地管理制度； 9．其它支撑材料。 三、申报单位提交申报材料时须提交：申请书一式9份，附件材料（单独装订成册）2份。 一、基本信息 申 报 单 位 信 息 名称 通讯地址 邮政编码 法人代表 身份证号 联系电话 电子信箱/微信号 单位类型 □企业；□企业+农户；□农业合作社；□专业大户； □自产自销型；□松散收购型；□混合型。 基 地 信 息 名称 地址 _____市_____县（市、区）_____乡（镇）__________村 规模(亩) 申报/续认 基地近三年产值（万元） 20____年 20_____年 20_____年 产品类别 注册商标 产品近三年产量（万公斤） 20_____年 20_____年 20_____年 基地推广技术标准 联系挂钩技术人员 带动农户数（户） 标准培训 人次 产品 生产信息 名称 产品生产标准 保鲜剂、添加剂、 防腐剂使用情况 名称 用途 用量 二、申报单位和基地简况 申报单位简况（注册资金、经营范围、年产值、员工情况等）（限500字以内） 基地简况（基地地点、界址、林权情况）（限500字以内） 三、基地建设方案 基地生产组织形式（流程） 基地生产管理制度 基地产品质量控制制度 四、基地环境管理 （一）农药使用情况 农药名称 防治对象 使用方法 每次用量（浓度） 全年使用次数 末次使用时间 采摘时间 （二）肥料使用情况 肥料名称 使用方法 使用时间 每次用量（kg/亩） 全年用量（kg/亩） （三）灌溉水情况 五、主管部门审核 县（市、区）林业行政主管部门初审意见： （盖章） 年月日 设区市林业行政主管部门初审意见： （盖章） 年月日 森林食品基地认定专家组评审意见： 专家组长签名： 年月日 森林食品基地认定委员会意见： （盖章） 年月日 - 6 -