娱乐场所立申请审批表.docVIP

编号： 娱乐场所设立申请审批表 企业名称： 拟设娱乐场所名称： 敬　 告 1．在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读相关文化市场管理法规和本申请审批表，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3．申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。 4．申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。 5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字。 6．申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。 本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。 申办单位： （盖 章） 法定代表人： （签 章） 申请日期： 　年 　月 　日 深圳市宝安区文化局 深圳市宝安区广播电视局 深圳市宝安区新闻出版局 一、申请立项应提交的文件资料目录 序号 文件名称 说明 页数 备注 1 《企业名称预先核准通知书》或《企业法人营业执照》? ? ? 2 管理章程 ? ? 3 投资人、拟任法定代表人、主要负责人的身份证明 ? ? 4 投资人、拟任法定代表人、主要负责人的书面声明 ? ? 5 经营场所平面图、地理位置图 ? ? 6 资金证明 ? ? 7 产权证明文件 8 场所合法使用证明文件（任选一项） 租赁意向书 房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同 □ 房屋所有权人直接参与经营活动的声明 9 10 11 12 提交材料人签字： 联系电话：　　 年 月 日 寄件地址： （本栏由受理机关填写） 以上共收到____份文件，其中原件____份 受理人签字： 年 月 日 注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。 2、“产权证明文件”、“场所合法使用证明文件”栏在“□”打“√”。 3、 本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。 二、申请发证应提交的文件资料目录 序号 文件名称 说明 页数 备注 1 立项批复 ? ? 2 消防安全检查意见书 ? ? 3 卫生许可证 ? ? 4 环保验收合格文件 ? ? 5 守法承诺书 ? ? 6 主要设备清单 7 安全工作方案 8 应急疏散预案 9 经房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同 10 11 12 13 14 15 16 17 提交材料人签字： 联系电话： 年 月 日 　　 （以上由申请人填写） （本栏由受理机关填写） 以上共收到____份文件，其中原件____份 受理人签字： 年 月 日 注：1.“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。 2. 立项时没有提供租赁合同或房屋所有权人直接参与经营活动的声明的，需提供第九项资料。 3. 本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。 三、申 请 书 深圳市宝安区文化局： (填写申请单位名称)拟在 （填写拟开办经营场所的详细地址）设立娱乐场所，拟设娱乐场所名称为 ，企业类型为 ，拟设立娱乐场所的投入资金为 万元人民币，该场所实际使用总面积为 平方米，其中舞厅面积为 平方米，拟设包房数为 间，游戏（游艺）机 台，容纳的消费者数量共为 人。 现向贵局提出申请。 申请人签名（盖章） 年 月 日 四、企业基本情况 企业名称 ? 企业地址 ? 联系电话 ? 邮政编码 ? 注册资本 （小写）