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淮北市妇女儿童家庭公益服务项目 微创投活动申报书 项 目 名 称： 申 报 机 构： 项目负责人： 填 表 日 期： 淮北市妇女联合会 淮北市民政局 2016年6月 填 表 说 明 一、申报人必须保证填写内容的真实性和严肃性。 二、项目编号由主办方统一填写。 三、为保证统一规范，请勿对格式进行修改，用仿宋GB2312字体，填写内容请勿超过要求字数。 四、其他附件请另附纸张。 五请将各项内容填写完整，没有请填“无”。 六本申报书由主办方负责监制并解释。 一、项目基本信息 项目名称 项目实施 地点 项目受益人群和数量 项目周期 项目预算 (元) 项目领域 □妇女 □儿童 □家庭 □其他: 二、申报机构信息 申报机构名称 开户名 登记机关及统一社会信用代码 开户银行 社会组织评估 等级 银行帐号 服务领域 机构地址 申报机构负责人 姓名 性别 在该组织职务 手机及固定电话 电子邮箱 项目联系人 申报机构从事公益活动经历所获荣誉等  三、项目方案 项目概述 （项目目标、内容、预期效果，400字以内） 受益群体描述及需求分析（300字以内） 项目特色（创新性、示范性、可推广性，300字以内） 项目实施计划 活动名称 服务时间 活动内容与形式 服务频次 总计活动次数  四、项目团队的成员信息 1、项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职务 学历及专业 专业资质 办公电话 手机 邮箱 2、参与本项目的人员信息 姓名 性别 年龄 学历及专业 职责分工 社会工作职业资格 联系电话  五、项目预算 资 金 来 源 资金种类 金额（元） 申报微创投资金 自筹资金 其他资金（如有，请注明来源） 合计 项目 预算 明细  六、申报审核情况 申报单位 我单位保证在公益创投竞争中自觉遵循诚实信用原则，项目申报材料真实、合法、有效，已制定项目实施计划、方案，确保项目如期完成；确认申报书中所列配套资金数额真实有效，来源合法可靠，保证配套资金及时到位；将按法律、法规有关规定，接受项目监管、审计和评估，并承担相应法律责任。 法定代表人签字： 申报单位盖章： 年 月 日 法定代表人签字： （单位盖章) 年 月 日 县区妇联、民政意见（市级社会组织、市妇联团体会员及女性社会组织不用填写此栏） 县区妇联意见：（盖章） 县区民政意见：（盖章） 年 月 日 审核意见 经评审委员会审核通过，建议予以立项，立项资金为 元。 评审委员会签字 年 月 日 审批意见 经市妇联、市民政局充分会商审定，现予以立项，立项资金为 元。 （盖章） 年 月 日 8 — — 1 — 编号：