文登市一级医疗机构考核标准(检验专业质量与安全管理).docVIP

文登市一级医疗机构考核标准（检验专业质量与安全管理） 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 1、贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定 3 ①查看文件及实施记录：建立生物安全管理制度，并有实施记录。 制度未建立或未实施各扣0.5分 ②实地查看：污物、标本、各种医疗废物的处理及各种危险品管理符合规定。 一处不符合要求扣0.5分 2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 3 ①临床检验实验室集中设置，实地查看 未统一管理不得分；未集中设置扣1分 ②有完善的规章制度及质量保证体系，查看相关文件 缺制度扣1分；无质量保证体系文件扣1分 ③新开展的检验项目应有准入审批制度，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。 未经批准开展1项技术扣0.5分 3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求 3 实地查看：工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；工作室通风设施合理，温湿度符合要求；各工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片。 1项达不到要求扣0.5分 4、临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施。 3 ①开展的检验项目能满足临床需要 不能满足临床需要的扣0.5分 ②临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，应有可靠的时间和质量保证（查看合同）。 达不到要求扣1分 ③急诊检验结果报告时间：临检项目≤30分钟，生化项目≤60分钟。 达不到要求扣1分 5、落实全面质量管理与持续改进制度，按规定开展室内质控。 3 ①按照规定开展室内质控，所开展项目均有室内质控做质量保障。 ②每日室内质控有记录，每月小结，有失控原因分析并有记录 ③没有质控的临床检验项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。 1项达不到要求扣1分 6、医院对检验报告实行归口管理和检验报告审核签发制度，按规定时间出具报告。 3 ①实验室所有检验项目，报告时间应有明确规定 无规定不得分 ②建立检验报告审核制度，报告单用中文出具，有专人、专门途径发出。 1项达不到要求扣1分 7、检验人员资质符合要求 3 由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核工作人员。 1人不符合资质要求扣0.5分 8、检测方法、仪器操作须有SOP，专业人员均知晓并执行 3 查看相关资料，现场考核工作人员。 无SOP不得分；1人次不知晓扣0.5分 9、遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转运以及销毁工作 3 查看程序文件及记录 无文件及记录不得分；未执行程序或未记录扣1分 10、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂 3 ①查阅资料：仪器校准、保养应有操作规程和记录。 ②及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，并有记录。 无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷扣0.5分； 发现使用淘汰设备不得分  临床用血考核细则 项目 内容标准 标准分 检查方式 评分标准 实得分 一、机构设置和管理制度 （3分） 1.医院应当设立由分管院长和医务科、输血科及有关临床科室主任及专家组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。每年专题会议和教育培训活动不少于2次。 1 查阅文件、会议记录、教育和培训资料； 考核相关临床科室医师掌握有关合理、科学用血知识情况　　 未成立委员会不得分；未开展教育和培训扣1分，培训不到位扣0.5分 　 2．医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液。 1 查供血合同，抽查用血记录，追溯血液来源。 未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决。 　 3．定期组织对临床科室用血情况的考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。 1 查考核方法及考核记录。 考核记录不全扣1分；未进行考核不得分。 　 二、血库基本要求（5分） 1.按照《临床输血技术规范》的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的实验诊断。 1 查阅资料，记录 缺1项扣0.5分。 2．工作人员须每年进行一次健康检查，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗体（HCV抗体）、艾滋病病毒抗体（HIV抗体）和梅毒血清学试验等检测，并建立健康档案，对检测阳性及患有与输血安全和质