伪膜性肠炎ppt作品课件.ppt

病历分析 患者，女，59岁，以“发现血压高30年，泡沫尿4年，咳嗽6周”为主诉入院。 高血压病 高血压肾病 尿毒症 30年 4年 （08,3结肠水疗 09,5腹膜透析） 肺部感染 持续低热,干咳 6周(头孢/喹诺) 入院查体：T38℃，BP 120/75mmHg，神清，贫血外观，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，HR 80次/分，律齐，腹软，左下腹有压痛，无反跳痛。 辅检： 血象：WBC 18.3×109/L,GR 82%,Hb 63g/L 生化：BUN 4.4umol/L, CREA 328umol/L 入院诊断： 高血压病3级（极高危） 控制血压 高血压性肾病（尿毒症期） 血透 肾性贫血 输血/EPO 发热待查: 肺部感染 (TB?支原体？) 特治新+甲硝唑 腹腔感染? 治疗3天后体温降至正常，腹部压痛减轻，PPD阴性，血抗结核抗体阴性，支原体抗体＞1：320，腹B超提示慢性肾损害，粪Rt：WBC1+，培养阴性，考虑“支原体肺炎”，加用阿奇霉素抗感染。 治疗第4天出现排鲜红色稀血便，2-3次/天，自诉有痔疮史，肛门指诊：距肛门口4cm处可触及多个乳头状物，质地软，可活动。故急行肠镜检查。因肠道准备不佳，仅进镜55cm，观察的直肠和乙状结肠病变如下： 肠镜病理： （乙状结肠）慢性活动性炎伴糜烂、坏死； （直肠）慢性活动性炎伴糜烂、坏死，局灶低级别上皮内瘤变。 考虑“伪膜性肠炎”，停用所有抗生素，予甲硝唑 0.2 qid口服，保护肠道黏膜，培植肠道正常菌群，11天后复查肠镜完全治愈。 伪 膜 性 肠 炎 概 念 艰难梭状芽孢杆菌侵袭小肠、结肠，引起的一种急性渗出坏死性炎症，伴伪膜形成。现证实主要是由该菌毒素所致。大多数与近期接受抗生素治疗有关。 病原 艰难梭状芽孢杆菌： 革兰氏阳性厌氧菌，6-8?0.5μm，芽孢较大，位于菌体顶端 产生外毒素A、B；A为肠毒素，B为细胞毒素，A为主要致病因子 流行病学 环境中分布甚广，包括土壤、水 健康人携带率3-5% 新生儿携带率高，但几乎不发病，因毒素不能与其结肠粘膜结合 主要通过接触经粪口途径传播 与广谱抗生素应用相关 可能诱发本病的抗生素 临床表现 有使用抗生素的病史 用药期间或用药3周内出现腹泻 大便多呈黄绿色稀水样便，大量水泻，一般无粘液脓血 程度不等的腹痛、腹部压痛 多数低热 实验室检查 血常规：WBC? 大便常规：类似其他感染性腹泻 大便培养分离到艰难梭菌 粪便滤液细菌毒素测定阳性（特异性高，敏感性88%~96%，阴性不能完全排除） 纤维结肠镜发现伪膜 并发症 脱水 电解质紊乱 中毒性巨结肠 肠穿孔 诊断 结合临床和实验室检查 金标准：组织培养中毒素B的鉴定，但昂贵、费时、敏感度不高； 粪便滤液细菌毒素测定阳性（特异性高，敏感性88%~96%，阴性不能完全排除） 纤维结肠镜发现伪膜 大便培养分离到艰难梭菌不能作为主要诊断依据 治疗 一般治疗 对证支持，补液，维持水电酸碱平衡 床旁隔离，预防交叉感染 避免使用解痉剂 停用抗生素 抗艰难梭菌抗生素：轻症病人往往停用原有抗生素、对症支持、调整肠道菌群即可好转，如3天无好转需抗菌治疗 甲硝唑250-500mg tid-qid 万古霉素125-500mg, tid-qid 均为口服，疗程7-14日 备选：杆菌肽、替考拉宁 治疗 其他治疗 阴离子交换树脂：消胆胺1-24g, bid，5-10日 调整肠道菌群制剂如整肠生等 复发及处理 15%-35%复发，原因 细菌耐药（芽孢） 疗程不够 肠道解剖异常 二次感染 重新治疗一般仍有效，2次以上复发疗程需加长4-6周，逐渐减量 间歇服用抗生素或长期服用肠道微生态制剂可能防止复发 预防 慎用抗生素 注意洗手 病人实施肠道隔离 疫苗（艰难梭菌类毒