急性肾小球肾炎_5课件.ppt

第二章 原发性肾小球疾病 第一节 肾小球疾病概述 第二节 急性肾小球肾炎 第三节 急进性肾小球肾炎 第四节 慢性肾小球肾炎 第五节 肾病综合征 第六节 IgA肾病 第七节 隐匿性肾炎 第二节 急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis, AGN 特征 急性肾小球肾炎(简称急性肾炎) 是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。 多种病原微生物如细菌、病毒及寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。 病因和发病机制 病因 急性链球菌感染后肾小球肾炎(post-streptococcal glomerulonephritis, PSGN)多为β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链球菌中的Ⅻ型）感染后所致 常在上呼吸道、皮肤感染、猩红热后发生 易感人群：儿童、酗酒、药瘾者、先天性心脏病 病因和发病机制 发病机制 链球菌胞壁成分M蛋白或某些分泌产物引起免疫反应导致肾脏损伤 ①免疫复合物沉积于肾脏 ②抗原原位种植于肾脏 ③改变肾脏正常抗原，诱导自身免疫反应 病理 光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 免疫荧光： 沿毛细血管壁和系膜区有弥漫粗颗粒免疫复合物沉积 主要成分为IgG和C3，IgA和IgM少见 电镜： 上皮细胞下“驼峰状”电子致密物沉积 光镜 免疫荧光 电镜 临床表现 主要发生于儿童，高峰2~6岁，2岁↓和40岁↑占15% 发作前有前驱感染，潜伏期7~21天，平均10天，皮肤感染较呼吸道感染潜伏期长 典型表现：血尿、蛋白尿、高血压，部分有一过性氮质血症 临床表现 尿液改变 多数有肾小球源性血尿，2/3镜下血尿，半数肉眼血尿 轻、中度蛋白尿，少数达肾病综合症水平 尿量减少，但很少发生无尿 高血压：轻、中度，少数过高→高血压脑病 临床表现 水肿：90%发生，典型为晨起颜面水肿或伴双下肢水肿，严重可伴腹水和全身水肿 心功能衰竭：急症，在老年PSGN中发生率达40% 肾功能异常：部分在起病早期GFR↓，出现一过性氮质血症，多数利尿消肿后恢复，极少数发展至ARF 实验室检查 尿液检查： 镜下或肉眼血尿，畸形RBC WBC、 RBC管型、颗粒管型、小管上皮 蛋白尿，半数500mg/d 血尿和蛋白尿持续数月，1年内恢复；若蛋白尿持续异常常提示慢性增生性肾炎 实验室检查 血常规检查：轻度贫血，WBC计数正常或↑，ESR↑ 肾功能检查：GFR↓，表现一过性氮质血症；由于水钠潴留，Scr很少超过正常上限；小管功能正常；血Alb可轻度下降 实验室检查 有关链球菌感染的细菌学及血清学检查 咽拭子和细菌培养：提示A组链球菌感染，阳性率20~30% ASO：滴度上升2倍↑，提示近期链球菌感染，滴度逐渐上升比单纯高水平更有意义 免疫学检查：补体C3↓，8周内恢复正常 诊断和鉴别诊断 诊断： 链球菌感染后1~3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型表现 血清C3典型动态变化 若起病2~3月无好转，仍有高血压或持续低补体血症，或GFR进行性↓，应做肾活检 诊断和鉴别诊断 鉴别 系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎） 其他病原微生物感染后所致急性肾炎 膜增生性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 全身性疾病肾脏损害 治疗 原则 对症治疗为主，同时纠正各种病理生理改变，防止并发症和保护肾功能。 一、一般治疗 急性期卧床休息2~3周，直至肉眼血尿消失，水肿消退和血压恢复正常。 限制水和钠摄入 氮质血症者限制蛋白摄入 治疗 二、感染灶治疗 有感染者，选用无肾毒性抗生素，不主张长期预防性使用 相关的慢性扁桃体炎反复发作，在病情稳定后手术摘除，术前后2周使用抗生素 三、对症治疗 水肿明显者，适当利尿，必要时透析 高血压限水利尿不能控制者，予降压药 四、透析治疗：ARF有透析指征者 预后 急性期 预后良好，尤其儿童患者 绝大多数2~4周出现利尿消肿、肉眼血尿消失、血压恢复正常 少数轻度镜下血尿和微量蛋白尿迁延6~12个月消失 血清补体水平在4~8周内恢复正常 预后 PSGN长期预后 多数预后良好 少数遗留尿异常和（或）高血压 有些患者PSGN发生后10~40年逐渐出现蛋白尿、高血压和肾功能损害 预后 影响预后的因素 年龄：成人较儿童差，尤其老年人 散发者较流行者差 持续大量蛋白尿、高血压和（或）肾功能损害者较差 肾组织增生病变重，有广泛新月体形成者预后差 山西医科大学第一医院肾内科 * 模式图 上皮下免疫复合物沉积 PASM染色 HE染色 山西医科大学第一医院肾内科