月份疑难病例分享ppt课件.ppt

谢谢！ 疑难病例讨论 病例介绍 患者邱宝松，男性，44岁，2015-03-20入住我科。 入院诊断：1、右前臂离断伤， 2、右食指近节离断伤， 3、右尺桡骨下段骨折 4、右食指近节指骨骨折 术前 术前 术后 术后 病例介绍： 症状及体征 辅助检查 治疗 T：36.8℃，P：80次/分，R：21次/分，BP：115/70mmHg，专科检查：右前臂肿胀、畸形，前臂下1/3段以远断离，近端创缘不齐，创面内可见断裂并抽出的血管、神经、肌腱，骨折端外露，外露的组织重度挫伤，活动性出血，中度污染；离断肢体颜色苍白，皮肤中度挫伤，创面可见重度挫伤的血管、神经、肌腱，骨折端外露； 辅助检查：3月21日查血常规如下，血红蛋白(HGB) 78g/L，输血3个单位。 3月23日查血常规：血红蛋白(HGB) 95g/L。 3月23 日肝功八项：总蛋白(TP) 49.6g/L ；白蛋白(ALB) 29.3g/L。 3月27日血常规：血红蛋白(HGB) 92 g/L 。 患者即在臂丛麻醉下行“右前臂、右食指再植术、血管移植术、尺桡骨、右食指内固定术、肌腱神经吻合术、石膏固定术：术后予护架烤灯保暖、绝对卧床休息，抗破伤风、抗感染、抗凝抗痉挛，消肿止痛等对症处理。 病例介绍： 症状及体征 辅助检查 治疗 右食指近节中段以远断离，仅尺侧少许皮肤相连，近端创缘不齐，创面内可见断裂的血管、神经、肌腱，骨折端外露，外露的组织重度挫伤，活动性出血，中度污染；离断指体颜色苍白，皮肤中度挫伤，再植条件一般。 现右前臂石膏固定，伤口敷料感觉，右前臂及手掌轻度正九品面骨质，拇中环小指色红润，皮温张力正常，毛细血管反应正常，食指色黑色，毛细血管反应不明显。 3月27日血常规：血红蛋白(HGB) 92 g/L 继续予促进骨折愈合等对症治疗。 现病史：右前臂石膏固定，伤口敷料感觉，右前臂及手掌轻度肿胀，拇中环小指色红润，皮温张力正常，毛细血管反应正常，食指色黑色，毛细血管反应不明显。 家族史：无特殊。 既往史：平素体健 。 护理 护理诊断 目标 护理措施 效果评价 疼痛与右前臂离断有关 缓解疼痛。 1、指导患者绝对卧床休息，减少血管痉挛的发生 2、抬高患肢，高于心脏水平位置，避免负重，减少患肢受压。 3、指导患者保持心情舒畅，如听音乐，聊天、深呼吸等。 4、必要时予以止疼针剂。 患肢较前明显缓解。 护理 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 恐惧与焦虑与右前臂离断有关 患者情绪稳定 1、介绍病情相关知识，解析手术的必要性、安全性。 2、保持环境安静，使患者情绪稳定。 患者能安心接受治疗。 护理 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 有感染的危险：与伤口创面有关 预防炎症发生 1、遵医嘱给予抗感染药物。 2、保持伤口清洁干燥，观察伤口有无红、肿、疼痛。 3、各项操作严格执行无菌操作。 伤口愈合良好。 护理 护理重点/问题 目标 护理措施 效果评价 便秘与长期卧位休息有关 无便秘发生 1、嘱其多饮水，进食高纤维性食物促进肠蠕动，如香蕉、火龙果，多进食水果、蔬菜。 2、腹部环状按摩，可用手自沿结肠向左环形按摩。 患者大便顺畅。 护理 护理诊断 目标 护理措施 效果评价 舒适的改变与长期卧床休息有关 无压疮发生 1、加强巡视，定时协助翻身。 2、保持床单位清洁干燥。 3、加强营养，保持皮肤干干燥，及时更换衣物。 住院期间无压疮发生。 护理 护理诊断 目标 护理措施 效果评价 知识缺乏与疾病知识不了解有关 患者及家属疾病掌握疾病相关知识。 1、积极主动介绍疾病相关知识。 2、告知患者避免刺激性食物，多食新鲜水果，禁烟禁酒。 3、对患者及家属讲解术后患肢功能锻炼的重要性和必要性。 患者及家属疾病掌握疾病相关知识。 护理 护理诊断 目标 护理措施 效果评价 潜在并发症--休克（失血性、中毒性） 病人未发生休克。 1 密切观察生命体征、神志、尿量等变化，警惕休克发生。（1）测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，每小时1次。 （2）留置尿管，测尿量和尿比重，每小时1次。 （3）注意皮肤粘膜色泽、温度变化。 病人未发生休克。 护理 护理诊断 目标 护理措施 效果评价 潜在并发症--再植肢（指）体血液循环障碍 病人无明显血液循环障碍的潜在因素及血液循环障碍。 1 测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度，每小时1次，以便及时发现危象，紧急处理。 2、2 防止血管痉挛，预防血栓形成。 3、注意再植肢（指）体位置。 病人再植肢（指）体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度正常。 护理 护理诊断 目标 护理措施 效果评价 潜在并发症--肾衰 休克 1