重症肺炎的诊治课件_3.pptVIP

重症肺炎的诊治进展与策略 肺炎严重度常用的评分方法有： 肺炎严重度指数（PSI） 意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURB） 年龄≥65岁CURB（CURB－65） 临床肺部感染评分(CPIS) 其他…… CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统 CURB－65 CURB-65由欧洲人制定，包括五项标准，每项得1分： 意识障碍（Confusion，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（Uremia，尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（Respiratory rate，≥30次/分） 低血压（Blood pressure，收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（≥65岁） 0-1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而对于3分以上的患者需要ICU治疗。 2007 ATS/IDSA 严重社区获得性肺炎的标准－－－－－－－－－－－－－－－－－－主要标准有创性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2 b ≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20 mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数＜4000个/mm3）血小板减少（血小板计数＜100 000个/mm3）低体温（深部体温＜36℃）低血压，须进行积极的液体复苏－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－满足1条主要标准或3条次要标准 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. 2006年中华医学会呼吸病分会 重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率≥30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 满足１项或以上者可诊断为重症肺炎 其他简易判定方法： 肺炎＋脓毒血症 肺炎＋休克 肺炎＋呼衰 肺炎＋意识障碍 累及2个以上肺叶，合并胸腔积液 特殊致病原：如H5N1，CA－MRSA，军团菌等 重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中－－?吸入性肺炎 血液病、肿瘤－－?HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床 三、重症肺炎的对策 CAP：及时入院，必要时收住RICU HAP：转入RICU或呼吸、感染病区 经验性早期应用针对性抗感染药最为重要，是决定治疗成败的关键 最好在发病4小时内能应用合适抗感染药。通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是在急诊 (至少是从急诊送入病房途中?) 起始恰当治疗延误（DIAT）属于不充分治疗，病死率明显增高 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44. C.M. Luna, P. Aruj, et at. Eur Respir J 2006; 27: 158-164. 起始充分治疗显著降低死亡率 除抗感染外也要重视全身辅助治疗 分泌物引流：自主排痰，辅助排痰 能量、水电解质平衡、酸碱平衡 营养支持、纠正低蛋白血症（白蛋白25 g/dL 死亡率增加12.7倍） 合病糖尿病死亡率增加3倍 器官功能支持 免疫增强剂应用 避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应 抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的 四、重症肺炎的患病场所分类 CAP HAP（包括VAP） HCAP 五、重症肺炎的病原学分类 病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等 非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等 细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌 真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等 六、重症肺炎值得关注的几个问题 新甲型H1N1流感 广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新甲型H1N1”，以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒。 美国习惯称为猪流感（ swine influenza）也没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片断。 新“甲流”的几点经验 大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感 只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺损伤 60岁以上老人可能有一定程度自然免疫 与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死亡