广东省红十字会“复大博爱基金”救助申请表.docVIP

广东省红十字会复大博爱基金 基金介绍 复大博爱基金是广东省红十字会与广州复大医疗股份有限公司复大肿瘤医院联合发起，为资助贫困肿瘤患者进行手术治疗而设立的专项公益救助基金，是广东省红十字会人道救助工作的组成部分。 复大肿瘤医院介绍 广州复大医疗股份有限公司复大肿瘤医院是具有国际影响力的新型肿瘤治疗专科医院，被广东省卫计委核定为三级肿瘤专科医院，由其直接管辖，设置病床400张。 医院坚持投身公益事业、造福社会。发展十年来，在社会各项公益活动中捐款达1800多万元。其中2008年汶川大地震捐款及医疗设备达950万元人民币；2013年4月，雅安大地震复大肿瘤医院再次捐款500万元人民币，用于灾区重建。 广东省红十字会“复大博爱基金”救助申请表 患者姓名 性 别 出生日期 民 族 身份证号码 家庭详细地址 代理人姓名 电话 与患者关系 身份证号码 联系人姓名 电话 患者病情诊断 确诊医院 主治医师 贫困程度 家庭年收入 家庭人口 医疗费用预算 家庭可支付医疗费（元） 医疗费报销情况（ ） 农村合作医疗 城镇医保 病况及家庭经济情况 申请人（签名）： 年 月 日 县以上红十字会意见 （盖章） 年 月 日 复大肿瘤医院评估意见 （盖章） 年 月 日 基金办意见 （盖章） 年 月 日 省红十字会审批意见 （盖章） 年 月 日 “复大博爱基金”申请救助流程 一、在复大肿瘤医院住院治疗的贫困、低保肿瘤患者或其合法代理人，填写“广东省红十字会复大博爱基金救助申请表”（以下简称申请表）。申请表可在广东省红十字会官方网站下载或复大肿瘤医院领取。 二、申请表填写完整，经县以上红十字会签署审核意见并盖章及医院提出评估意见后，提供申请人及代理人身份证及户口簿复印件（外籍人士提供护照复印件）、镇以上民政部门出具的贫困证明原件或低保证复印件（外籍人士提供所在国出具的相关证明）、医院诊断证明原件，递交基金管理办公室申请。 三、基金管理办公室对申请资料进行初审，核实申请人病情、家庭经济情况及医院评估意见，提出资助建议后，提交广东省红十字会审核。 四、广东省红十字会对审核通过的资助对象在其官方网站公示7天，公示结果无异议后，向基金管理办公室确认资助名单及资助金额。 五、基金管理办公室根据资助金额相应减免申请人在院治疗的医疗费用，广东省红十字会定期向医院拨付资助款。 基金管理办公室地址： 广州市天河区棠德西路2号广州复大肿瘤医院608室， 联系人：任静，联系电